肝门部胆管癌致梗阻性黄疸13例临床诊治分析

曲士杰

摘要目的：探讨肝门部胆管癌致梗阻性黄疸的临床治疗方法选择可行性及患者预后评价分析。方法：收治肝门部胆管癌致梗阻性黃疸患者1例分析临床资料。结果：1例按改良的Bismuth-orlette法分型：Ⅰ型例；Ⅱ型5例；Ⅲ型例；Ⅳ型例。总胆红素平均66靘ol/；直接胆红素平均195靘ol/； -谷氨酰转移酶平均9U/。治疗方法根治性手术例姑息性胆总管切开T形管胆肠吻合内引流术例经内镜逆行胆管引流术（ERBD）例经皮肝穿刺胆道引流术（PTD）例。未手术仅行化疗1例。未予手术及其他治疗例。结果：根治性手术组生存期～8个月。姑息手术组生存期1～个月。支架引流组（包括ERBD术、PTD术等）生存率稍高生存期～16个月（1例至今仍生存）。未手术及其他治疗组生存期1～个月。结论：本组资料表明应用经内镜逆行胆管引流术（ERBD）或经皮肝穿胆管引流（PTD）解除胆道梗阻是改善此类患者生存质量、延长生存期的有效治疗手段。肝门部胆管癌致梗阻性黄疸除严格掌握手术治疗适应证外经内镜逆行胆管引流术（ERBD）是行之有效的引流方法和更为合适的姑息性治疗方式。

关键词肝门部胆管肿瘤梗阻性黄疸诊断治疗

肝门部胆管癌（HA）是指原发于胆囊管开口与左、右二级肝管起始部之间的胆管包括肝总管左右肝管汇合部和左右肝管的黏膜上皮癌主要侵犯肝总管及其分叉部以上左、右肝管的胆管癌又称latskin瘤约占胆管癌总数的58～75是胆道系统常见的恶性肿瘤之一因其早期诊断困难治疗棘手预后较差患者多因胆道梗阻引起高度黄疸肝、肾功能损伤和感染而导致机体衰竭甚至死亡。1年6月～1年1月收治肝门部胆管癌致梗阻性黄疸患者1例回顾性分析临床资料分析其治疗方法选择可行性及患者预后评价分析。现报告如下。

资料与方法

本组患者1例男9例女例男女之比：1；年龄5～77岁平均65岁（其中>7岁例）。

临床表现：纳差、食欲不振、厌油、消化不良8例（615）；右上腹胀闷不适例（7）；陶土样便例（15）；体重减轻6例（6）；全身皮肤瘙痒5例（85）；全身皮肤黏膜和（或）巩膜黄染1例（1）。

辅助检查：实验室检查总胆红素158～65靘ol/平均66靘ol/；直接胆红素19～1靘ol/平均195靘ol/； -谷氨酰转移酶8～56U/平均9U/。影像学检查：行腹部彩超检查1例；行肝胆T检查1例；磁共振成像（MRI）及磁共振胆管成像（MRP）11例；经皮肝穿刺胆道造影（PT）例；内镜逆行性胰胆管造影（ERP）5例。

临床分型：采用改良的Bismuth-orlette法：Ⅰ型例；Ⅱ型5例；Ⅲ型例（其中Ⅲa型1例、Ⅲb型例）；Ⅳ型例。

病理学诊断：1例中行手术5例术后按癌细胞分化程度和细胞类型分为：乳头状腺癌1例高分化腺癌例中分化腺癌1例低分化腺癌1例。

治疗方法：根治性手术例姑息性胆总管切开T形管胆肠吻合内引流术例经内镜逆行胆管引流术（ERBD）例经皮肝穿刺胆道引流术（PTD）例。未手术仅行化疗1例。未予手术及其他治疗例。

结果

本组1例治疗后合并肝内转移例腹水例急性胆管炎1例胆道出血1例上消化道出血1例。根治性手术组生存期～8个月。姑息手术组生存期1～个月。支架引流组（包括ERBD术、PTD术等）生存率稍高生存期～16个月1例（至今仍生存）。未手术及其他治疗组生存期1～个月。

讨论

胆管癌是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤包括肝内胆管癌和肝外胆管癌。肝门部胆管癌在肝外胆管癌中最常见是胆道系统较常见的肿瘤类型也是导致梗阻性黄疸的重要原因之一。由于早期临床表现缺乏特异性加上对该病的认识不够容易产生误诊误治。彩超、T、MRP是无创检查本病的常规方法。目前对上述三种检查的认识基本一致：彩超是常规筛选性检查T和MRP亦是常用的诊断方法而T与MRP相比较则各有优缺点。张永杰提出由于MRP对胆管壁浸润反应不全、肝门周围细小结构变化成像欠清；而T对了解肝脏和血管浸润、淋巴转移有帮助应结合T与MRP有助于诊治。PT和ERP能显示肝门部胆管癌近、远端胆管腔及壁的变化而对周围组织是否浸润及淋巴有无转移无甚帮助但在治疗方面的作用日益重要。由于肝门部胆管癌多为高分化腺癌肿瘤生长缓慢主要向胆管周围局部侵犯较少发生远处转移由于其解剖位置特殊受累器官对生命影响重大因而本病恶性程度高；又由于此肿瘤初发隐匿早期诊断率很低往往发展到中晚期出现梗阻性黄疸才被发现多数失去了根治性切除的机会预后极差。

目前治疗肝门部胆管癌最有效的方法仍然是手术切除⁵⁶。对于肝门部胆管癌Ⅰ、Ⅱ型可以行根治性骨骼化切除手术切缘阴性预后良好；Ⅲ型则主张行扩大化切除如联合半肝切除术、甚至尾状叶切除；Ⅳ型可考虑行肝移植但此手术根治率低（15～611）平均不足5。对于不能手术切除的肝门部胆管癌控制肿瘤生长、防治梗阻性胆管炎、维持胆道通畅、减轻肝功能损害、延长生存时间是该病姑息治疗的原则。对于不能切除的肝门部胆管癌应行胆管引流术尽管其疗效远不如切除但仍然可以起到缓解病情延长生命的作用姑息性引流减黄后患者平均生存期5～6个月⁷。引流的目的在于解除梗阻性黄疸所致的肝损害和黄疸对全身所造成的影响提高患者的生存质量和提供接受其他辅助治疗的机会。本组资料显示根治性手术组生存期～8个月。姑息手术组生存期1～个月。支架引流组（包括ERBD术、PTD术等）生存率稍高生存期～16个月。未手术及其他治疗组生存期1～个月。不可切除胆管癌患者的中位生存时间仅～6个月⁸⁹。临床上所见的患者多数为Ⅳ型无手术切除的指征只能采取各种形式的引流术。内镜下的内支架置入由于其有效性患者的接受性相对低的并发症发生率和病死率等优点¹¹。置入内支架对不可切除的肝门部胆管癌患者是安全、可行、可以获得较长时间的充分引流的。而不行姑息引流术的患者最终会因黄疸导致的肝、肾功能衰竭及全身其他器官衰减而死亡。

据文献报道不能手术切除的肝门部胆管癌如果不进行有效的减压引流治疗患者平均生存时间仅个月。而采取有效的姑息引流后平均生存期可达91个月术后1年存活率81。国外资料显示姑息治疗术后生存期6～9个月。临床上有效地减压引流胆汁主要有胆道外引流及内引流两种方法胆道内引流包括：无法切除肿瘤但能耐受手术的胆肠吻合术、经PT放置内支架引流术及ERBD术。胆道外引流包括：肿瘤无法切除且不能耐受手术的胆道置管外引流术PTD术及ENBD术。外引流因胆汁的大量丢失易致水电解质紊乱引流管停留并发症多且不便管理而影响生活质量因此临床上多采用内引流。有研究報道显示开腹胆道置管引流、内镜胆道内引流之间的生存期无统计学意义。但开腹手术及经皮穿刺技术均为有创治疗U管和PTBD管的外引流造成胆汁的丢失而且患者生活质量不高因此经内镜逆行胆管引流术（ERBD）是比较安全有效的引流方法。

放射治疗无论作为综合治疗的一部分用于晚期患者姑息治疗还是作为根治性手术的辅助治疗手段都已显示出一定的价值。本组仅有1例行姑息性化疗未见明显疗效。文献表明本病化疗作用目前尚不确定免疫、中医药等治疗具有护肝利胆、改善生活质量的辅助治疗作用。

分析本组资料表明应用经内镜逆行胆管引流术（ERBD）或经皮肝穿胆管引流（PTD）解除胆道梗阻是改善此类患者生存质量、延长生存期的有效手段其优点是治疗安全快捷、创伤小、引流效果确切、并发症少、术后恢复快、住院时间短等。通过本组资料比较及分析我们认为肝门部胆管癌致梗阻性黄疸除严格掌握手术治疗适应证外经内镜逆行胆管引流术（ERBD）是行之有效的引流方法和更为合适的姑息性治疗方式。

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