住院医师对2型糖尿病患者的管理

曲玉霞等

糖尿病（DM）由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱伴有因胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢异常。型糖尿病以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足至胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗（WHO1999标准）。随着人民生活水平提高及人口老龄化TDM发病率逐年提高因此省至县及社区医院来就诊的型糖尿病的患者逐年增加那么如何能科学、详实地管理好每一个患者现总结如下。

首先住院医师要对型糖尿病有正确系统的认识一个住院患者伴随着一份住院病历一份住院病历的优劣能直接反映出医师对TDM患者的认识程度。先从主诉说起不是所有的TDM患者都以“三多一少”症状住院的因此TDM患者的病历主述可以多种多样如餐前饥饿感心慌1个月确有这样的患者他们完全没有“三多一少”的症状但他们时常在就餐～小时后出现诸如饥饿感心慌、多汗、无力等症状进食食物后多自行缓解这样的患者如果查空腹血糖、餐后小时血糖、糖化血红蛋白某个值基本达TDM的诊断标准。患者的上述表现是低血糖致交感神经兴奋造成的TDM患者在患病的起始阶段会出现胰岛素的分泌高峰延遲。生理情况下胰岛素的分泌可分成两部分一部分是基础胰岛素即在不进餐状态下的胰岛素分泌它的特点是维持小时并且没有高峰基础上小时平稳分布；另外一部分是餐时胰岛素即随着进餐进入胰岛素分泌高峰一般在～6分钟左右达峰～个小时之后又基本恢复到基础水平而上述患者在正常进食后本应伴随着胰岛素分泌高峰到来但胰岛素功能减退在进餐～小时后血糖水平没有餐后1～小时时的高确迎来了胰岛素分泌的高峰故出现低血糖反应。还有的患者或者口服药物或者应用预混胰岛素治疗但空腹血糖、餐后小时血糖或糖化血红蛋白下降不理想想住院调整血糖治疗的这类患者的主诉根据病程大致有两种：①如该患者TDM时间短可以从确诊前患者病情写起如“三多一少”年化验血糖不达标1个月或体检发现血糖高年血糖不达标1个月完全从患者实际病情出发个体化展开每个人的现病史。②如该患者TDM时间较长经历了糖尿病教育与心理治疗、饮食治疗运动治疗药物治疗、糖尿病血糖监测等系统治疗但血糖控制仍然不理想住院的可以这样表达主诉患型糖尿病1年血糖不达标个月或患型糖尿病1年夜间尿频1年及患型糖尿病史1年发现蛋白尿1个月因病程长从确诊后写起患糖尿病1年的患者大多出现了并发症不论患者有无心脏大血管病变有无视网膜、肾脏等微血管病变都应在现病史提及有的患者病情复杂如合并高血压及脑血管并发症等这样的患者病史冗长可以将这部分病情巧妙地放在既往史这样患者的病情跃然纸上即便没有看到患者本人但看了患者的病历患者的状态基本上能完整真实地展现在脑海里从病史的描述也完全能够看出医师对糖尿病的认识程度。

其次为病程记录三级医师查房等病情记载。有的医师这部分病历记载非常空洞或者因电子病历的普及粘贴来很多千篇一律的内容完全没有从患者的实际病情出发写出个体化、真实性的病历。粘贴模板上的内容是可以的因为理论是共性的但每个人有每个人不同的病情一定要把不同写进去如书写一个TDM并发DM肾病的病历可以在主治医师查房或副主任医师查房上粘贴板上关于DM其分5期的描述：Ⅰ期为糖尿病初期肾体积增大肾小球滤过率升高肾小球入球小动脉扩张肾小球内压增加；Ⅱ期肾小球毛细血管基底膜增厚尿白蛋白排泄率多数在正常范围或间歇性增高（运动后）；Ⅲ期早期肾病出现微量白蛋白尿即尿白蛋白排泄率持续在～199靏/分（正常人<1靏/分）；Ⅳ期：临床肾病尿蛋白逐渐增多UAER>靏/分即尿蛋白排出量>靏/小时相当于尿蛋白总量>.5g/小时肾小球滤过率下降可伴有浮肿和高血压肾功能逐渐减退；Ⅴ期尿毒症多数肾单位闭锁UAER降低血肌酐、尿素氮升高血压升高。但不同的东西有很多如该患血清肌酐超过65靘o/，而已在医嘱上避开了选择AEI、ARB类降压药上级医师查房的意见是将拜新同加量。那么完全可以将这一理论或知识点书写在上级医师查房里如该患经过联合应用钙离子拮抗剂（拜新同mg/日）及馐芴遄柚图 （美托洛尔缓释片1.5mg/日）控制血压治疗但目前该患血压仍然较高（16/9mmHg）某主任查房建议拜新同加量至6mg/日观察病情争取患者血压在住院期间缓慢达标出院后进入维持治疗阶段这样的病历书写不但真实地记录了上级医师查房的意见其病历内容上也达到一定的深度。

最后医嘱方面的内容医师下达用药医嘱前必须下达饮食及护理医嘱如一个一般状态尚好的TDM合并糖尿病肾病患者医师下达二级护理低脂、低盐、低蛋白饮食医嘱那么医师要对患者进行饮食宣教低盐饮食为具体每日6克盐，大约多少的量脂肪分饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸什么样的食物含不饱和脂肪酸多蛋白分植物蛋白和动物蛋白动物蛋白才是优质蛋白低优质蛋白饮食如选择.6～.8g/kg/日那么根据该患者体重（如6kg）那么该患一天应进食6～8克动物蛋白具体分配到餐桌食物上应该是什么状态肉、蛋、奶大致的比例应该是什么样都应该医师具体交待患者。

TDM患者的管理和教育涉及了很多方面的内容如何联合患者由口服药过渡到口服药+基础胰岛素或胰岛素强化治疗“三短一长”具体有什么优点更换治疗方案后从理论上如何更进一步使血糖达标胰岛素类似物与胰岛素相比又有哪些具体优点这些都是分管TDM住院医师必须掌握的内容也是住院医师与患者沟通病情、宣教DM知识提高病历书写质量等方面必须交待和记载内容。住院医师应加强TDM疾病的学习与更新更好更科学地管理好每一个TDM的患者。