亲属肾移植供者术后早期肾功能变化的影响因素

随着尸体肾移植肾数量的日趋减少，目前亲属肾移植供肾逐渐成为解决供者缺乏的有效方法之一[1]。虽然亲属肾移植较尸体肾移植有无法比拟的优点[2,3]，但目前许多中心的研究仍只针对受者的利益，只重视移植后受体及移植肾的预后，对亲属肾移植供者的研究较少，使我们在选择供者时对于术后供者自身的健康状况、生活质量及并发症等多方面表示担忧[4]，这是国内亲属移植数量无法快速增长的主要原因。

为此，本中心对开展亲属肾移植供者术后早期肾功能的变化情况及影响因素时进行总结，观察供肾切除术后供者肾功能的变化规律，并分析影响术后供者肾功能早期恢复的因素，为我们能更好的选择亲属肾移植供者提供依据。

对象与方法

研究对象选取2008年3月至2011年12月南京军区南京总医院全军肾脏病研究所肾移植中心34例亲属肾移植术供者，平均年龄44.59±8.56岁，男女比例12∶22，体质量指数(BMI)平均22.56±1.82 kg/m2，术前估算的肾小球滤过率(eGFR)平均72.40±16.65 ml/min。供者选择标准遵循英国《United Kingdom Guidelines for Living Donor Kidney Transplantation-Second Edition April 2005》[5]，ABO血型吻合、人类白细胞抗原(HLA)配型、交叉配合及淋巴细胞毒性试验相对较好。所有供者均经器官移植伦理论证符合活体供肾移植原则，并临床评估无单肾摘取手术绝对禁忌证。

排除标准：(1)二次或多次器官移植；(2)多器官联合移植 (如胰肾联合移植)或曾经接受其他任何器官移植；(3)使用抗淋巴细胞抗体制剂进行诱导治疗；(4)供受者ABO血型不一致；(5)在移植前最后一次测定患者的群体反应性抗体>10％；(6)已知患者对肠溶型霉酚酸钠(EC-MPS)或吗替麦考酚酯(MMF)或制剂中的其他成分(如乳糖)过敏；(7)有明显血小板减少(<75×109/L)和(或)中性粒细胞绝对数<1.5×109/L和(或)白细胞减少(<2.5×109/L)和(或)血红蛋白< 60 g/L；(8)进入本观察项目前4周内接受过其他试验药物；(9)5年内患者有恶性肿瘤病史，但已切除的皮肤鳞状细胞癌和基底细胞癌除外；(10)患有重要临床意义的感染需要继续治疗者；(11)严重腹泻、活动性消化性溃疡或糖尿病控制不良者；(12)人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性或HBsAg 阳性；(13)有药物和(或)酒精供者术后肾功能评估与比较

研究方法记录全部活体供者的性别、年龄、术前体重及血清肌酐(SCr)。用99mTC-DTPA法分别测定供者双侧GFR。保留肾GFR占双侧总GFR的比例(i)计算方法为：

i=保留肾GFR/双肾总GFR

根据MDRD公式计算术前供者总体肾小球滤过率(TeGFR)=186×[SCr(mg/dl)]-1.154×年龄-0.203×(0.742，女性)。

保留肾术前eGFR=i×TeGFR

术后定期复查供者SCr，根据供者性别、年龄及术后1月内最低SCr值，用MDRD公式计算移植术后1月内保留肾脏eGFR值 。将术后1月时保留肾脏eGFR与术前保留肾eGFR 比较，得出保留肾术后eGFR代偿率(％)=(1月时 eGFR-术前eGFR)/术前eGFR×100％。

观察指标观察所有供者在肾切除术前后保留肾eGFR的变化情况及特点，分别观察性别、年龄、左右肾、术前BMI和eGFR水平等因素对供者术后GFR变化的影响。

统计学分析应用SPSS 17.0软件对各组计量变量先进行单样本、Kolmogorov-Smirnov正太性分析。符合正态分布的计量变量用均数±标准差表示，均数比较用成组t检验(方差齐)或校正t检验(方差不齐)，方差齐的计量表示为均数±标准差，组间均数表示为进行独立样本的t检验，不符合正态分布表示为中位数(四分位数)，两组独立样本间行非参数检验。计数变量行卡方检验。相关性进行双变量相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

供者肾切除术后保留肾脏eGFR的变化供者肾切除术后保留肾脏的eGFR逐渐增加，于术后第4天达高峰，由术前的平均72.40 ml/(min·1.73m2)增至88.05 ml/(min·1.73m2)，平均代偿率为21.60％(图1)。

图1 手术后供者保留肾脏eGFR的变化

年龄对供者保留肾脏eGFR的影响经相关性分析年龄与术后eGFR代偿率呈负相关(图2)，即年龄越大代偿率越低。将所有供者分为≥50岁组和<50岁组，两组患者术前eGFR相同，肾切除术后两组患者术后eGFR的增加均在第4天达到高峰，≥50岁组保留肾脏的eGFR由平均72.82 ml/(min·1.73m2)(术前)增至平均81.66 ml/(min·1.73m2)(术后1月)，代偿率为12.14％；<50岁组的eGFR由平均72.18 ml/(min·1.73m2)(术前)增加至平均91.54 ml/(min·1.73m2)(术后1月)，代偿率为26.82％(图3)。

图2 供者年龄与eGFR相关性

图3 ≥50岁和<50岁供者肾切除术后eGFR的变化

图4 BMI与eGFR相关性

BMI对供者保留肾脏eGFR影响BMI与术后eGFR的代偿率无相关性(图4)。将所有患者分为BMI ≥23.0 kg/m2组和<23.0 kg/m2组，≥23.0 kg/m2组平均年龄47.47±7.87岁，平均BMI24.25±1.12 kg/m2，eGFR由术前的平均67.21 ml/(min·1.73m2)增至84.39 ml/(min·1.73m2)，代偿率为25.56％；<23.0 kg/m2组平均年龄42.32±8.60岁，平均BMI 21.22±8.90 kg/m2，eGFR由术前的平均76.50 ml/(min·1.73m2)增至90.94 ml/(min·1.73m2)，代偿率为18.88％(图5)。

图5 BMI与术后eGFR的关系

性别对供者保留肾脏GFR的影响将所有供者分为男性组和女性组，两组患者保留肾脏的eGFR均在术后第4天达到高峰，男性组平均年龄为44.5±9.83岁，eGFR由术前的平均64.49 ml/(min·1.73m2)增至平均80.48 ml/(min·1.73m2)，代偿率为24.79％，女性组平均年龄44.64±8.64岁，eGFR由术前的平均76.72 ml/(min·1.73m2)增至92.18 ml/(min·1.73m2)，代偿率20.15％(图6)。

图6 性别与术后eGFR的关系

保留肾脏术前eGFR水平对术后eGFR的影响术前eGFR与术后eGFR的代偿率呈负相关(图7)，按术前eGFR水平将所有供者分为≥60 ml/(min·1.73m2)组和<60 ml/(min·1.73m2)组，≥60 ml/(min·1.73m2)组平均年龄为43.82±8.95岁， eGFR由术前的平均81.95 ml/(min·1.73m2)增至95.42 ml/(min·1.73m2)，代偿率16.44％；<60 ml/min组平均年龄为46±7.98岁，平均eGFR由术前的54.90 ml/(min·1.73m2)增加至74.55 ml/(min·1.73m2)，代偿率为35.79％(图8)。

图7 术前eGFR与术后eGFR相关性

图8 术前eGFR水平与术后eGFR的关系

讨 论

随着供肾来源的日益短缺，亲属肾移植供者已逐渐成为肾移植供肾的主要来源之一，许多中心还使用了老年亲属供肾以扩大供肾来源[6-9]，但亲属肾移植不但关系到受体肾功能的恢复，供者的健康利益更应该是所有移植医师所关心的问题，目前大多数研究结果认为亲属肾移植供者的远期效果较好[10,11]，Fehrman-Ekholm等[12]回顾研究了斯德哥尔摩单中心连续40年中实施肾切除术的供者，其终末期肾病(ESRD)的发生率为0.5％，而且近36年内没有供者发生ESRD；但也有证据表明供者存在肾衰竭的风险，Ramcharan和Matas[13]的研究表明，约2％的供者发生了肾脏疾病或已经接受了肾移植。目前许多关于供者医学风险的研究都是回顾性的，或者在资料的完整性、准确性等方面存在缺陷，因此为了保证活体亲属肾移植供者在肾切除术后的安全，术前评估在术前就显得极为重要，我们需要更确切的前瞻性研究来确定和定量风险，以给潜在的供者更为准确的信息，但目前对供体的条件尚无具体的统一标准。

本研究率先对亲属肾移植后早期肾功能恢复及其影响因素进行观察，结果显示供者切除肾脏后，其保留肾脏的eGFR水平在术后逐渐增加，至第4天达到高峰并维持，平均代偿率为(21.60％)，但个体差异较大。文献报道很多因素都可能对供者术后肾功能的恢复产生重要影响[14]，我们在选择供者时应将这些因素作为参考条件，以便更好地保护供者术后肾功能的恢复。

性别对术后eGFR的影响本研究中显示男性组和女性组的平均年龄和BMI相似，两组供者在切除肾脏后其保留肾脏eGFR的代偿率相似(24.79％vs20.15％)，但因男性组术前eGFR水平较低女性组低[64.49 ml/(min·1.732)vs76.72 ml/(min·1.732)]，导致男性组在术后1月时仍有7例SCr未恢复正常，而女性组无1例供者在观察终点出现异常。

年龄对术后eGFR的影响本研究发现供者年龄与术后eGFR的代偿能力呈负相关，随着年龄的增加，eGFR的代偿能力逐渐下降，进一步研究显示虽然≥50岁组和<50岁组术前eGFR相似[72.82 ml/(min·1.732)vs72.18 ml/(min·1.732)]，但≥50岁组术后eGFR代偿率与<50岁组相比明显减低(12.14％vs26.82％)，说明老年供者其保留肾脏的代偿能力有限，但本研究中显示老年供者的SCr在术后1月大部分均在正常范围，可能是因为老年供者虽然代偿能力较差，本身基础代谢较低的原因。

BMI对术后eGFR的影响本研究发现供者BMI与术后eGFR的代偿能力无相关性，可能与本研究已经将所有供者的BMI均控制于≤25 kg/m2和入组供者例数较少等因素有关，但我们将所有供者分为≥23 kg/m2组和<23 kg/m2组，仍可发现BMI越大，代偿率越高，另外我们认为BMI与术后eGFR的代偿率无相关性可能与我们计算eGFR的公式中未将BMI考虑在其中有一定关系。

术前eGFR水平对术后eGFR的影响本研究显示术前eGFR水平与术后eGFR的代偿率呈负相关，术前eGFR越低，术后eGFR的代偿率越高；术前eGFR在<60 ml/(min·1.732)与≥60 ml/(min·1.732)供者相比代偿率明显增加(35.79％：16.44％)。

除此以外，本研究还发现在男性供者中有7例在术前eGFR<60 ml/(min·1.732)，其中6例在术后SCr未恢复正常，而5例术前eGFR<60 ml/(min·1.732)的女性供者在术后无1例SCr异常，说明男女性供者保留肾脏的代偿率虽然相似，但在eGFR<60 ml/(min·1.732)的男性供者中其保留肾脏的代偿能力已达到最大限度，导致大部分供者术后1月SCr仍未恢复正常，而女性供者在肾切除术后的SCr均恢复正常的原因可能与女性供者经过怀孕等因素后肾脏代偿能力增强有关，另外也与女性供者本身的基础代谢较低有关。

总之，性别、年龄、BMI和术前eGFR水平等因素均能明显影响亲属供者肾脏切除术后肾功能的恢复；其中女性供者术后早期肾脏功能的恢复优于男性，男性作为亲属肾移植供者与同龄女性相比术前eGFR水平较低，应将eGFR水平的选择在更高水平，本中心研究结果显示应>60 ml/(min·1.732)，以利于男性供者术后肾功能尽早恢复；对于≥50岁上和BMI值较大的供者，应慎重考虑他们保留肾脏的最大代偿力已经非常有限，在术前评估时也应将供者的eGFR水平选择在较高水平，以利于这类患者供者肾功能的早期恢复。当然，由于本研究样本较小，其结果还有待大样本、多中心的研究进一步验证。

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