高龄老年心肾综合征患者按心功能分级治疗：50例报道

佟翠艳, 何 瑞, 李春辉



高龄老年心肾综合征患者按心功能分级治疗：50例报道

佟翠艳, 何 瑞*, 李春辉

（沈阳军区总医院干部病房一科, 沈阳 110016）

心肾综合征; N端B型尿钠肽; 胱抑素C; 冻干重组人脑钠肽

心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）最早由Ledoux于1951年提出，当时仅指心功能不全时引起肾功能不全。2004年美国国立卫生研究院国立心肺和血液研究所召开专家会议，将CRS定义为慢性心力衰竭引起进行性肾功能损害、利尿剂抵抗、心脏容量负荷过重而使心力衰竭治疗受限等情况[1]。随着对心肾功能相互作用认识的加深，Ronco等[2,3]于2008年提出了目前被大多数人认可的CRS定义，即心肾功能在病理生理上的紊乱，其中一个器官的急/慢性病变可以导致另一器官的急/慢性病变，强调了心/肾双向作用。根据心肾疾病发病的急慢和先后，将CRS分为5个亚型：Ⅰ型CRS（急性CRS），主要是急性心功能障碍导致急性肾损伤；Ⅱ型CRS（慢性CRS），即慢性心功能不全导致慢性肾病进行性恶化；Ⅲ型CRS（急性肾心综合征），其特点是原发性肾功能急剧恶化导致的急性心功能不全；Ⅳ型CRS（慢性肾心综合征），其特点是慢性原发性肾脏疾病导致心功能下降、左心室肥厚、左心室舒张功能减退和（或）不良心血管事件增加；Ⅴ型CRS（继发性CRS），其特点是由于急、慢性全身性疾病所致的心肾功能同时不全。这种交互作用在老年患者中表现得尤为突出，由于机体的退行性病变及对疾病的代偿能力降低，老年患者各器官之间更易互相影响，引发多器官功能的损伤，所以CRS在老年人中更多见。由于CRS发生后常会导致心肾功能交互恶化，形成恶性循环，其治疗难度较高，本文对沈阳军区总医院干部病房一科近4年高龄老年CRS患者的治疗进行总结。

1 对象与方法

1.1 临床资料

本组病例心功能不全的诊断标准按美国纽约心脏联合会（New York Heart Association，NYHA）的分级标准分为4级。采用Smith等[4]提出的肾损伤的定义，肌酐＞88.4μmol/L（1.0mg/dl）；内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，CCr）或估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜90ml/min，或半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（cystatin-C，又称胱抑素C）＞10.3mg/L。中至重度肾损伤的定义为肌酐≥133μmol/L（15mg/L）；CCr或eGFR＜53ml/min或胱抑素C≥15.6mg/L。同时存在心功能不全及肾功能损伤者诊断CRS。

本组共收集2009年1月至2013年1月住院的高龄CRS患者50例，男性49例，女性1例，年龄82～101（87.0±3.8）岁。其中Ⅰ型2例（4%），Ⅱ型41例（82%），Ⅳ型6例（12%），Ⅴ型1例（2%）；心功能Ⅱ级20例（40%），Ⅲ级20例（40%），Ⅳ级10例（20%）。所有病例均记录诊断CRS时的血压、心率、尿素氮、肌酐、N端B型脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-pro-BNP）、胱抑素C、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）以及经治疗后的各项指标。

1.2 治疗方法

根据患者病情轻重按心功能不全分级给予分级综合治疗。

1.2.1 常规治疗 在病因治疗基础上，针对心功能不全给予利尿剂（呋塞米）口服或静脉注射；血清肌酐（serum creatinine，SCr）＜265μmol/L者予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI），不能耐受的改用血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist，ARB）；硝酸酯制剂；心功能Ⅲ级且病情稳定者加β受体阻滞剂，均从小剂量开始逐渐加量；其中3例长期应用维持剂量地高辛。对于贫血患者，给予促红细胞生成素。肾功能不全者给予相应的改善肾功能治疗，包括复方α-酮酸、尿毒清、碳酸氢钠等药物。

1.2.2 冻干重组人脑钠肽静脉泵入 心功能Ⅲ和Ⅳ级患者共30例，在常规治疗基础上加用冻干重组脑钠肽静脉泵入治疗。用法：开始采用负荷剂量1.5～2.0µg/kg，一般负荷剂量为（110.5±8.6）µg，以后维持剂量采用0.0075～0.0100µg/（kg·min）静脉微量泵注射。疗程及应用次数根据临床情况调整，最长者间断用药28个月，最长连续用药21d，用药量最少1mg，最多共用药160mg，其中2例患者因血压偏低不能耐受，未见其他不良反应。

1.2.3 连续性肾脏替代治疗 6例因严重心力衰竭、少尿或无尿进行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

1.2.4 血管加压素受体拮抗剂 1例因严重心肾功能不全，高度水肿伴低钠血症应用托伐普坦治疗。

1.3 疗效判定

心功能分级减低2级为显效，减低1级为有效，心功能分级无改善为无效。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 心功能改善情况

心功能总体情况改善，其中显效29例（58%），有效16例（32%），总有效率达90%。心功能Ⅱ、Ⅲ级患者心功能改善较好，心功能改善有效率均为100%，心功能Ⅳ级患者心功能改善不理想，有效率仅为50%（表1）。6例应用CRRT治疗，其中5例死亡，死亡患者的生存时间为（27.3±3.2）d，1例存活。

表1 患者心功能改善情况

2.2 心肾功能变化

从全部病例来看，经治疗后患者的LVEF明显增加[（46.3%±6.5%）（38.2%±5.6%），＜0.01]，尿素氮[（11.8±4.5）（15.9±10.6）mmol/L，＜0.01]、肌酐[（135.3±66.2）（187.2±89.1）µmol/L，＜0.01]明显降低，[（32±16）（46±22）mg/L，＜0.01]，胱抑素C降低，治疗后心肾功能得到明显改善。由表2可见，随着新功能分级的增加，肾功能恶化程度加重。30例患者在常规治疗的基础上应用了重组脑钠肽治疗，治疗后患者LVEF明显增加，NT-pro-BNP下降，差异有统计学意义（＜0.01），表明心功能改善。心功能Ⅱ级患者肾功能改善最显著，尿素氮、肌酐及胱抑素C显著降低（＜0.01）；心功能Ⅲ级患者肾功能有所改善，尿素氮、肌酐及胱抑素C降低，差异有统计学意义（＜0.05）；心功能Ⅳ级患者肾功能无明显改善，尿素氮、肌酐及胱抑素C无明显下降。

3 讨 论

CRS的发病机制目前主要有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）过度激活，交感神经系统（sympathetic nervous system，SNS）激活，一氧化氮/活性氧（nitric oxide/reactive oxygen species，NO/ROS）失衡，贫血，炎症，腹压或中心静脉压增高，低血容量等[5,6]。

CRS治疗复杂，目前尚无临床指南，目前研究证实可应用的药物及方法包括常规应用利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物、促红细胞生成素及铁剂，其他目前逐渐受到重视的治疗有血管加压素受体拮抗剂、选择性腺苷A1受体拮抗剂、利钠肽及CRRT[5,6]。

重组脑钠肽与内源性脑钠肽具有相同的氨基酸排序和生物活性，无正性肌力作用和正性心率作用，不增加心肌耗氧量，不诱发心律失常，能拮抗顽固性心力衰竭时激发的肾上腺素、RAAS和内皮素系统的应激反应，有益于心力衰竭病情的缓解[7]。由于重组脑钠肽具有有效抗心力衰竭作用，美国心脏病学会基金会/美国心脏联合会（American College of Cardiology Foundation/American Heart Association，ACCF/AHA）2005年版《成人慢性心力衰竭诊断治疗指南修订》以及欧洲心脏病学协会（European Society of Cardiology，ESC）2005年版《慢性心力衰竭诊断治疗指南》已正式将重组脑钠肽列入治疗心力衰竭药物之一。而重组脑钠肽静脉应用对肾功能的影响报道不一[8−11]。托伐普坦作为血管加压素受体拮抗剂，在心力衰竭患者中应用也具有一定优势，可消除水肿，纠正低钠血症。托伐普坦在慢性心力衰竭中的应用研究表明，失代偿性心力衰竭患者入院后立即服用托伐普坦可降低血容量，而心率、血压、血钾水平及肾功能无改变[12]。此外，当CRS患者出现不能纠正的水电解质及酸碱平衡紊乱、无尿或少尿、血肌酐进行性升高、持续的容量负荷及药物抵抗等情况时，需考虑使用连续性血液净化治疗，连续性血液净化治疗可通过排除体内过多的水分，消除水肿，恢复患者对利尿剂的反应性，同时不会引起RAAS及SNS的过度激活，保证机体内环境的稳定，提高难治性心力衰竭的治疗效果，减少心力衰竭对肾脏的损害[6]。

表2 治疗前后患者的心肾功能变化比较

NT-pro-BNP: N-terminal pro-brain natriuretic peptide; LVEF: left ventricular ejection fraction. Compared with prior therapy,*＜0.05,**＜0.01

本组病例以Ⅱ型CRS为主（82%），其他分型均相对较少，无Ⅲ型病例，考虑与本组病例基础疾病多为心脏疾病有关，故本组病例的治疗也按心功能不全分级进行调整。随着心功能分级的增加，肾功能恶化程度加重，表明心肾功能恶化可以互相促进。根据患者的心功能情况采取分级综合治疗，轻症患者仅给予普通综合治疗，重症患者根据情况加用了冻干重组脑钠肽、CRRT、托伐普坦治疗，由本组研究中可见心功能Ⅲ级患者加用了冻干重组人脑钠肽治疗后心功能改善明显，而且本组病例以慢性心功能不全为主，可见冻干重组脑钠肽对于心功能不全治疗确实效果较好，不仅可用于急性心功能不全，对于慢性心功能不全同样安全有效，且可以长期应用；但本组心功能Ⅳ级患者总体疗效差，即使在同时应用了基础治疗、冻干重组脑钠肽粉针，甚至应用CRRT的情况下，有效率仅为50%，死亡率达50%，虽然NT-pro-BNP下降，LVEF改善，但患者最终多因循环衰竭死亡，说明严重心功能不全的治疗仍很困难。CRRT在本组病例中并未改善患者的生存率，但延长了重症患者的生存期，可能与本组病例中均为高龄患者，病情重，应用的病例均为终末期有关。本组病例中1例病情危重的患者应用托伐普坦后取得良好的利尿作用，水肿明显消退，心功能改善，为心功能不全的治疗提供了一个新的选择。托伐普坦目前在心功能不全的治疗中也已日渐受到重视。

总之，CRS是心脏及肾脏疾病的晚期阶段，两个重要器官功能受损，多种发病机制参与，故其治疗也非常复杂，需要综合治疗。所以对于CRS的治疗，尤其是对于重症患者的治疗，目前仍需要继续寻找有效治疗方法。随着对CRS认识的加深，其治疗也将取得不断进展。

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（编辑: 张青山）

2013-04-17;

2013-08-06

何 瑞, E-mail: 164017721@qq.com

R541.9; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00199