家庭医生签约服务对社区贫困老人健康管理的影响

陈璟瑜，姜明霞，鲍 勇

城市贫困人口是指家庭人均收入低于当地最低生活保障线的低收入家庭成员[1]，城市贫困人口因为经济收入低、缺乏医疗保障，导致卫生服务利用不足、健康水平差[2]。城市贫困老人作为城市贫困人口的一部分，除了上述特征外，随着年龄的增长，躯体功能逐渐衰退，患病率大大提高[3]，卫生服务需要远高于普通人群。在我国卫生资源有限的情况下，要解决城市贫困老人的就医问题，实施健康管理，改善贫困老人的就医观念不失为一条有效的途径。社区卫生服务中心作为社区居民健康的“守门人”，在实施社区健康管理方面具有独特的优势。为了解以社区为基础的健康管理对改善城市贫困老人健康状况和就医依从性的效果，本研究于2012年3—10月对社区65～85岁贫困老人健康进行了管理并观察其干预效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入上海某街道内实际居住1年以上，由街道民政部门界定家庭月收入低于当地生活水平，患有各种疾病，医疗费用支出抵消其部分收入后剩余收入达不到年家庭最低收入水平线，并且与社区卫生服务中心签订家庭医生约定保健服务协议、愿意接受研究的贫困老人。

1.2 研究方法 从愿意接受研究的全部贫困老人中，采用单纯随机抽样法，按2∶1原则从12个调查的居委中随机抽取8个居委为干预组，剩余4个居委作为对照组，最终确定样本数量为300例，通过基线调查了解研究对象的人口学特征、健康状况、慢性病患病情况、卫生服务需求、卫生服务利用情况等。根据调查结果，对干预组调查对象在常规健康干预的基础上，施加个性化的健康干预措施，干预时间不少于8个月，对照组仅健康随访。干预完成后通过终期调查了解干预组和对照组健康客观指标及就医依从性的变化情况，评价健康管理干预效果。

1.3 干预措施 为每一位研究对象配备固定的家庭医生，通过家庭医生开展健康干预。

1.3.1 健康管理档案 为干预组调查对象建立健康管理档案，在医生工作站的门诊服务中即时利用，实施动态管理。

1.3.2 门诊预约服务 向干预组提供包括医疗及就医指导、中医体质辨识及膳食指导、心理咨询等。

1.3.3 免费健康体检 依据2011版国家公共卫生服务规范，对干预对象进行一次免费体检，体检内容包括测血压、心电图检查、B超、胸片、眼底检查、尿糖检测等；分析检验结果，给予个性化健康指导方案，并将相关数据录入到个人健康档案。

1.3.4 健康训练 以“居民健康家园”为服务平台，家庭医生根据个性化健康指导方案中的项目定期开展健康训练主题活动，为期4个周期，包括居民健康学校、中医适宜技术俱乐部及传统体育训练指导，由家庭医生及协同服务医疗机构健康顾问共同参与。

1.3.5 健康小屋(健康自测体检馆) 配备以信息化技术支撑的健康自我检测设备，包括血压仪、血糖仪、血氧饱和度仪、身高体质量记录仪等，数据与区域健康服务信息系统相连接。核心服务内容包括健康检测、健康干预及健康维护。

1.4 调查工具 自制《家庭医生对社区老人健康干预效果评估问卷》及《社区居民健康辨识表》，内容包括基本情况、家庭医生服务利用率及治疗依从性、卫生服务需求及近期健康状况等。

2 结果

2.1 人口学特征 基线调查300人，其中干预组200人，对照组100人；效果调查295人，其中干预组197人，对照组98人，失访5人(其中干预组3人，对照组2人)。基线调查时干预组男29人(占14.5%)，女171人(占85.5%)，对照组男28人(占28.0%)，女72人(占72.0%)，差异有统计学意义(χ2=8.273，P=0.004)；效果调查时干预组男28人(占14.2%)，女169人(占85.8%)，对照组男28人(占28.6%)，女70人(占71.4%)，差异有统计学意义(χ2=8.773，P=0.003)。基线调查时调查对象平均年龄为(75±9)岁，其中干预组(75±8)岁，对照组(75±9)岁，差异无统计学意义(t=0.302，P=0.763)；效果调查时调查对象平均年龄为(75±9)岁，其中干预组(75±8)岁，对照组(75±9)岁，差异无统计学意义(t=0.227，P=0.821)。

2.2 主要慢性病患病情况 干预组和对照组的患病率差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组调查对象主要慢性病患病情况比较〔n(%)〕

Table1 Comparison of major chronic diseases prevalence between two groups

组别例数高血压脑卒中糖尿病冠心病干预组197170(863)38(193)55(279)69(350)对照组 98 86(878) 24(245)36(367)36(367)χ2值0122085823840083P值0727035401230773

2.3 家庭医生的服务利用率 干预组和对照组对家庭医生组织的“康复训练”活动的利用率差异有统计学意义(P<0.01，见表2)。

表2 两组调查对象对家庭医生的服务利用情况比较〔n(%)〕

2.4 健康自测 59.0%(174/295)的调查对象会定期到“健康小屋”做健康自测，其中干预组为68.0%(134/197)，对照组为40.8%(40/98)，差异有统计学意义(χ2=20.019，P<0.001)。调查对象参加的健康自测项目见表3。

2.5 康复训练活动 69.2%(204/295)的调查对象定期参加由家庭医生组织的健康训练活动，其中干预组为77.2%(152/197)，对照组为53.1%(52/98)，差异有统计学意义(χ2=17.813，P<0.001)。调查对象参加的康复训练活动项目情况见表4。

2.6 高血压相关知识 调查对象正常血压值的回答正确率为86.4%(255/295)，其中干预组为92.4%(182/197)，对照组为74.5%(73/98)，差异有统计学意义(χ2=17.882，P<0.001)。调查对象对高血压危险因素的回答情况见表5。

表3 两组调查对象健康自测的项目比较〔n(%)〕

表4 两组调查对象健康训练的项目比较〔n(%)〕

表5 两组调查对象高血压危险因素的回答正确率比较〔n(%)〕

2.7 睡眠状况 27.5%(81/295)的调查对象对自己的睡眠状况感到满意，其中干预组为33.0%(65/197)，对照组为16.3%(16/98)，差异有统计学意义(χ2=9.129，P=0.003)；59.7%(176/295)的调查对象对自己的人际关系状况感到满意，其中干预组为65.0%(128/197)，对照组为49.0%(48/98)，差异有统计学意义(χ2=6.957，P=0.008)。

3 讨论

人口老龄化是当今许多国家面临的重要公共卫生问题，既往国内外的研究表明，老年人口是卫生资源利用率最高的群体[4]，但是贫困老人作为一个特殊的群体，由于收入较低、行动不便等原因，很难做到无病早防、有病早治[5]。家庭医生制是以社区为载体、家庭为单位、个人为目标，通过以医疗为主、防治结合的服务方式，为家庭及家庭每个成员提供连续性、协调性、可及性的服务，是符合我国社会主义初级阶段国情的一种创造性、规范化的卫生服务模式。上海市长宁区开展的家庭医生制服务从社区居民健康服务需求出发，以健康管理为服务理念，为辖区重点人群尤其是慢性病、孤老、生活不能自理的残疾人等提供服务，充分发挥全科团队网格化服务和健康管理作用，家庭医生与辖区内的居民、家庭建立互信、互动关系，并提供了医防一体化的医疗保健服务。社区家庭医生在提供服务时产生的有质量的服务竞争[6]，为目标人群及家庭每个成员提供连续性、可及性的服务，这对改善贫困老人的健康保健及就医问题具有积极的社会意义[7-8]。

本次研究中家庭医生健康管理的对象是社区贫困老人，患有一种及以上的慢性病，尤其是高血压、糖尿病、冠心病等患病率较高。大部分调查对象到社区卫生服务中心就诊时会首先与家庭医生预约，并且会按照家庭医生提供的健康保健方案进行医疗行为，对家庭医生制定的干预方案依从性好，服务的利用率高，与对照组比较有差异。本研究还显示，有59.0%的调查对象会定期到“健康小屋”参加活动，在家庭医生指导下定期训练及做健康自测，数据显示干预对象自我健康保健意识得到了增强；对慢性病危险因素认知提高，尤其是高血压，有92.4%的干预对象能正确回答高血压相关知识；心理干预调查维度显示，干预组中有65.0%的人对人际关系感到满意，有33.0%的人对自己的睡眠状况感到满意，与对照组比较具有差异。干预对象对家庭医生的依从性、健康自我管理意识以及行为改变是今后研究工作的重点。

1 刘智勇，赵宁，李孜，等.我国城市贫困人口医疗救助现状及政策建议[J].中国社会医学，2009，26(1)：9-11.

2 徐蔚.我国城市社区老年人健康状况评价及医疗服务需求调查[J].中国全科医学，2010，13(9)：2846-2849.

3 练乐尧，毛正中.我国现阶段城市贫困人口健康状况调查[J].卫生软科学，2008，22(5)：327-331.

4 黄莉，张亮.重庆市老年人口社区卫生服务现状研究[J].重庆医学，2010，39(11)：1362-1364.

5 易景娜，陈利群，贾守梅，等.390名社区居家高龄老年人生活质量现状及影响因素分析[J].全科护理，2011，9(11)：2921-2924.

6 王拥庆.对改善城市居民医疗服务公平性问题的分析[J].上海预防医学杂志，2002，14(9):434-435.

7 薛荃，张绍波，鲍勇.基于家庭医生式服务的社区医疗机构服务满意度研究[J].中华医院管理杂志，2013，29(1)：57-61.

8 吴克明，朱兰，王剑波，等.基于家庭医生责任制的社区健康管理研究[J].中华健康管理学杂志，2012，6(6)：421-422.