全科医生签约制下的“SMART服务模式”探讨

李旭东

根据国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发[2011]23号)和国家发改委、卫生部等部门《关于印发全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案的通知》(发改社会[2012]287号)文件精神，全国十个城市启动全科医生执业方式和服务模式的改革试点。杭州市下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心(以下简称中心)为落实国家、省市相关文件精神，结合十余年社区卫生服务经验和中心工作实际，进一步拓展和规范中心健康管理签约制服务内涵，构建分级医疗的协同机制，鼓励和引导辖区居民首诊在社区，整合社区责任医生团队资源，优化配置团队成员组成和成员间协作服务路径，从2012年3月起逐步推出为签约服务对象实施全科医生签约制下的“SMART服务模式”的试点工作，目的是探索一种分级医疗和健康管理的新模式，为今后社区全科医生首诊负责制的实施、创新辖区居民健康管理服务提供实践依据，以方便群众就诊，降低常见病或慢性病的发病率、致残率及死亡率，逐步降低辖区居民年人均卫生费用、单病种费用，减轻社保负担，全面提升辖区居民的健康知识水平和生活质量。

1 “SMART服务模式”构架

“SMART服务模式”是指在全科医生签约服务制度(signature，S)下，通过分级医疗、公共卫生服务精细化管理(management，M)，结合新型的绩效考核、质量评估(assessment，M)、人才培养(talent，training，T)，达到全科医生团队人员配置、专业技术协作(rule，role，R)最优化和辖区居民健康利益最大化的服务模式。

1.1 人员配置 以一名全科医生和两名全科护士为主要成员，其他团队成员(包括公卫医生、妇幼保健医生、公共卫生助理员等)为辅，组成“SMART服务模式”试点团队，成员中确定一名质量控制员。

中心目前选择两支团队作为试点，由中心慢性病防治首席管理医生担任团队长。

1.2 职责分工 全科医生管理辖区内所有签约服务人群，每位护士分管一半的签约居民。全科医生负责一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病预约首诊服务；提供必要的上级指导专家预约会(巡)诊和上级医院的双向转诊服务；个性化、连续性的慢性病和健康相关问题的干预指导；心理咨询和疏导；家庭就医、急救知识的指导培训；针对性开展慢性病、高危人群体检、筛查和评估服务；负责指导、协调和评估团队各项工作。全科护士负责协助全科医生做好门诊诊疗工作；根据全科医生制定的计划，负责不同服务群体的健康评估、健康宣教和健康干预；慢性病随访；开展家庭长期照护服务；信息反馈。团队其他成员(包括公卫医生、妇幼保健医生、公共卫生助理员等)负责指导居民健康自我管理；协同开展慢性病、高危人群筛查和评估服务；公共卫生事件的处理；孕产妇和儿童保健服务；阶段性的自我效果评价；卫生协管；协助做好社区组织等一般性事务工作；信息反馈。

2 服务形式

原则上全科医生在中心门诊或站点以预约方式开展分级医疗服务，必要时预约上门服务；全科护士、公卫医生、妇幼保健医生门诊和上门服务相结合；社区公共卫生助理员以上门服务为主，主要开展社区本底资料收集、协助流动人口摸底调查、突发公共卫生事件调查、大型义诊、举办健康讲座等社区组织的一般性事务工作。

3 服务内容

3.1 医疗服务方面(见图1)

注：预约诊疗服务指征：(1)需要到上一级医院做进一步检查，明确疾病诊断的病例；(2)不能确诊的疑难复杂病例；(3)临床各科急危重症，本中心难以实施有效救治的病例；(4)突发公共卫生和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；(5)疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例；(6)急性传染病患者及原因不明的传染病患者；(7)精神障碍疾病的急性发作期病例；(8)因技术、设备条件限制不能处置的病例；(9)其他需提供预约诊疗服务的病例

图1 全科医生团队SMART服务分级诊疗流程图

Figure1 Classification diagnosis and treatment flow diagram of SMART service of GP team

3.1.1 开展慢性病防治首席管理医生制服务，实行分级医疗 (1)全科医生引导和鼓励自己的签约居民首诊在社区；(2)对有医疗需求的签约居民通过全科门诊预约享受慢性病防治首席管理医生诊疗服务，包括健康咨询、用药指导、自我监测、检查结果咨询等个性化的服务；(3)根据中心预约诊疗服务指征，通过中心预约诊疗平台、与上级医院的远程医疗平台、上级指导专家协助，开放绿色通道，实现上级医院专家会(巡)诊、双向转诊服务；(4)全科护士协助全科医生开展门诊诊疗服务。

3.1.2 实行签约诊疗优惠政策 为试点辖区居民发放医疗减免卡，以鼓励居民首诊在社区。试点辖区签约的居民，在中心诊疗后所发生的医疗费用，享受一定比例的自付部分减免。

3.1.3 拓展药品种类，方便辖区居民配药 中心与辖区内一定规模的省市医保定点药店签订协议，凭借试点团队全科医生开具的处方，对签约居民实行一定的优惠。

3.2 健康管理方面(见图2)

图2 全科医生团队SMART服务健康管理流程图

3.2.1 一般人群管理 主要由全科护士、妇幼保健医生、公共卫生医生、公共卫生助理员共同负责。服务内容：(1)按国家和浙江省基本公共卫生服务规范要求向签约对象提供常规服务和上门服务；(2)建立家庭和个人健康档案、本底资料收集等日常文字工作；(3)建立家庭成员健康手册，对家庭及个人健康问题给予全面分析和指导，帮助其解决健康相关问题；(4)突发公共卫生事件调查、健康宣教资料的发放、各类健康宣传活动场地联系等外勤工作；(5)针对孕产妇、儿童提供营养、智护、成长等健康保健知识宣教和指导；(6)信息反馈。

3.2.2 高危人群管理 主要由全科医生指导，全科护士负责实施。服务内容：(1)建立家庭成员健康手册，对家庭及个人进行全面的健康评估，全科医生针对健康危险因素制定干预计划和方案，分步骤地为其提供干预帮助；(2)针对服务对象采用个性化的健康咨询、管理和指导，并坚持健康生活方式、非药物治疗；(3)登记、监测相关健康指标(体质量、血压、心率、血糖等)，记录家庭成员慢性病管理手册；(4)力所能及的心理疏导；(5)开展家庭长期照顾服务；(6)信息反馈。

3.2.3 患病人群管理 主要由全科医生负责，包括诊断明确的常见病、慢性病、残疾人(包括精神残疾)等重点人群。服务内容：(1)个性化、连续性的慢性病健康管理指导，制定干预计划和方案；(2)开展慢性病、高危人群筛查和评估服务；(3)对签约对象中的精神障碍或孤寡、独居、孕产妇、离异等人群提供必要的随访和心理咨询服务；(4)开展家庭健康、就医指导、家庭急救技能等知识培训；(5)及时对团队成员反馈信息汇总，提出意见、建议；(6)指导、培训和协调团队成员做好日常工作；(7)质量控制。

4 绩效考核

以中心“有效工时”绩效考核为核心，依托信息化手段，与绩效工资总量、财政补助、医保支付等挂钩，强化量化考核效果。

设立团队阶段性试点工作效果奖：以试点奖励基金作为一次性工作考核奖励。

工作效果奖=奖励基金×各种指标变化率。各类指标除常规考核指标外，重点考核指标包括辖区居民首诊率、治疗率和控制率；慢性病发病率、患病率、合并症发生率、死亡率、死亡专率；签约者健康达标率；预约诊疗和双向转诊的成功率；年人均卫生费用、单病种费用等。

5 质量控制

中心公共卫生部和团队质控员共同监测、管理、监督试点团队提供的基本医疗和公共卫生服务的数量(有效工作时间)、质量和试点签约居民的满意度。

数量和质量由中心公共卫生部、基本医疗部承担，满意度考核由中心办公室承担，开展第三方评价。

6 人才培训

6.1 突出团队培养特色 培养要兼顾全科医生、社区护士、公共卫生医生、妇幼保健医生等各类卫生人才，以增强全科医生团队对分级医疗及健康服务的认识与理解，促进分工协作，提高开展基本医疗与公共卫生服务的团队效能。

6.2 强化实践技能培训 以提高全科医生团队专业技能为核心，将相关政策、专业技能和服务技巧等培训内容有机衔接，将理论培训与实践培训按项目密切融合。

6.3 创新教学培训模式 除了传统的课堂教学、PPT演示之外，针对实践性强的特点，采用各类互动式或情景式教学，包括小组讨论、案例分析、角色扮演、情景模拟、观摩见习、经典查房、电脑软件三维虚拟教学等形式，切实增强培训效果。

6.4 合理安排培养对象和时间 根据工作的性质、年资、职称、职务分层次制订不同的培养方案和计划，根据学员实际工作时间，合理安排培训时间，灵活组织，分期分批培训，缓解工学矛盾。

6.5 严格培训评价考核 每期培训前后都要进行考核评价，采用问卷、座谈等形式开展效果评估，不断完善培养方式。

7 成效

中心自实施“SMART服务模式”试点一年来，通过慢性病首席管理医生在慢性病联合诊疗中心的预约诊疗，利用中心的预约诊疗系统、远程医学影像信息系统(PACS)、远程心电系统、上级专家组成员协助及上级医院远程医疗平台等途径，为500余名患者进行双向转诊和会诊服务，与试点前统计比较，社区转诊率提高8%以上；实现高血压、糖尿病基层诊治率、规范管理率和控制率提高5%以上。全科医生的专业技术水平有了明显的提高。

在健康管理服务方面，通过全科医生和全科护士对重点人群的精细化、个性化、一体化的管理服务，使得目标人群的慢性病控制率、服药率、依从性、不良生活习惯改善率和满意度等均有显著变化。例如：中心对两个试点社区共1 150名高血压患者按照“SMART服务模式”进行管理和数据采集，采用SPSS 16.0统计软件进行数据录入和统计分析，管理后高血压患者的知晓率、规律服药率、控制率较管理前都有了提高，差异有统计学意义(P<0.05)；同时减少了患者的医疗费用，满意度管理前后比较差异也有统计学意义(P<0.05)[1]。其余数据待汇总后会陆续公布。

8 讨论

中心通过试点“SMART服务模式”，制定和完善了更加科学合理的全科医生团队的人员配置、岗位职责、组织管理、激励措施等，将分级诊疗和基本公共卫生服务有机结合，真正将全科医生和护士从繁琐的日常事务中解放出来，专心做好高危、患病人群的健康精细化管理和满足不同需求的患者的诊治，而把一些普通人群的诸如个人建档、调查、发放健教资料等日常繁琐的事务交付给公卫医生、公共卫生助理员等处理，最大限度地发挥各团队成员的专业技能和互助协作，做到优势互补、整合增效。这从试点辖区居民健康行为形成率、慢性病控制率、规律服药率、首诊转诊率以及对全科医生团队成员的诊疗技术、服务质量的综合满意度等各项指标的明显提高可见一斑。同时也在实践中探索了一条全科医生“首诊负责制”的最佳模式。

在实施过程中，我们许多的创新想法和做法仍遇到困难臻待解决，主要有以下几个方面：(1)签约资金支付方式改革：目前中心的试点启动资金是自筹资金，在医保暂时不能实现全科医生签约支付的情况下，需要政府或主管部门提供模拟签约服务启动基金支持，这是试点成功的必要条件。我们认为全科医生的奖励性绩效收入应是全中心平均绩效的1.2～1.5倍。(2)国家基药政策配套：经专家会(巡)诊后、或是经双向转诊下转接诊的部分患者，由于受到国家和省的基本药品目录限制，部分患者因治疗药物的缺乏，很难在中心进行延续性的治疗。建议卫生主管部门与医保部门沟通(例如通过某个专家组认定，签字确认使用部分非基药)，解决专家会(巡)诊和上级医院转诊患者恢复治疗用药缺乏的难题，消除患者对双向转诊服务延续性的顾虑。(3)赋权与责任：执业方式和服务模式改革意味着全科医生要承担更多的责任。除了对辖区签约居民负责，还要对团队其他成员负责，这需要全科医生在团队中有更多的自主权、话语权和选择权，使之成为全科医生服务团队的核心与决策者，让他既有双向选择团队成员的权力，又有职责分工的权力，择优汰劣。在绩效考核的总框架下，给全科医生绩效分配的自主权，充分体现“多劳多得、优绩优酬”的激励机制，稳定团队成员，实现可持续发展。(4)团队人员配置：近年来，尽管政府对基层医疗卫生机构的硬件投入不断加大，但人员短缺的问题仍然比较普遍，不能很好地满足团队配置所需要的人员。我们在实践中体会到，如果全科护士分工更明确，例如有1名全科护士专职协助全科医生门诊诊疗，有两名或以上的全科护士分片包干、专职上门为居民巡诊、健康教育和提供特需服务，则效果更佳，需要上级主管部门在人员政策上给予支持。(5)人事政策倾斜：通过完善编制管理、全面建立人员聘用制度和岗位管理制度、完善激励措施、落实绩效工资制度等举措，稳定全科医学人才队伍，合理配置机构人员，对愿意留在基层工作的优秀人才在引进上放宽政策。向全科医生提供更多的培训机会，对长期在基层工作的卫生技术人员在职称晋升、待遇政策等方面给予适当倾斜，及时帮助解决其实际困难。

以上的种种困难和问题，也是许多社区卫生服务机构在改革过程中面临的发展瓶颈，我们建议：首先，需要顶层设计，如立法推行“社区全科医生签约制下的首诊负责制”；其次，需要卫生行政部门、医保部门形成利益联合体，医保费用的合规性与全科医生经济利益直接挂钩，奖优罚劣，才能使有限的医保资金“使用好、管理好、奖励好”；最后，需要人事制度向基层社区卫生服务机构倾斜，让更多的高端人才扎根基层，让社区居民在家门口就能享受到高质量的医疗服务。

全科医生制度的改革是一个极其复杂的系统工程，牵涉政府各部门的协调配合，也需要全国各地的同行们共同出谋划策[2-6]。我们希望通过“SMART服务模式”的社区实践，一是为辖区居民提供预防、保健、医疗等全方位服务，二是为政府、相关主管部门在制定全科医生制度、人员定编、任务布置、绩效考核等方面提供基层实践的依据。今后，我们将继续在现行政策下，不断深化完善“SMART服务模式”，尽所能充分体现公共卫生服务均等化，提升辖区居民的健康水平，减少疾病的发生，减轻医保负担，探索具有中国特色的“全科医生制度”，最终实现真正的“守门人制度”。

1 蒋天武.全科医生签约制下的高血压“SMART”管理实践与效果分析[C].深圳：全国心血管病社区防治工作经验交流会(2013)暨心血管病社区防治模式推广会，2013-5-16.

2 黄效茂.沈阳市推行家庭签约医生服务模式的困难与对策分析[J].管理观察，2012，33(8)：229-230.

3 江萍，赵琦.探索中践行长宁特色的家庭医生制服务模式[J].上海医药，2012，33(6)：15-19.

4 陆元英.全科团队为依托的家庭医生制服务模式探讨[J].中国社区医师，2012，14(15)：387.

5 尤宏，边美琪，张劲松.社区慢性病管理及干预效果评估[J].全科医学临床与教育，2012，10(5)：536-537.

6 吴军.全科服务团队模式下的家庭医生制服务探讨[J].中国全科医学，2011，9(14)：2851-2853.