家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考

吴 军，史 庆

随着国家、上海市关于进一步深化医药卫生体制改革进程的不断深入，上海市长宁区江苏街道社区卫生服务中心在遵循“保基本、强基层、建机制”改革方向的前提下，坚持政府主导和公益性为核心，以居民健康为中心，以家庭医生为基础，优化家庭医生签约服务模式，建立稳定的家庭医生服务关系，同步引入医保支付改革，提高家庭医生待遇，调动其工作积极性和主动性，引导家庭医生向居民健康“守护人”和医保经费“守门人”方向更好地发展。江苏街道社区卫生服务中心作为全国示范社区卫生服务中心，坐落于上海市中心长宁区的东部，服务人口5.8万余人。2012年9月长宁区被国家发改委、卫生部等五部委确定为“全科医生执业方式和服务模式改革”试点区县之一。当年10月开始在本中心试行家庭医生制签约服务与医保支付方式改革。试点的主要目的在于建立和完善以公益性为核心，通过全科医生定点医疗、社区首诊、逐级诊疗和双向转诊机制，加强全科医生服务质量监管，逐步建立以按签约居民数获得服务费的新型激励机制。本次研究的主要内容是探索组建分工合作的服务团队，推行防治结合的契约服务，实行人头包干的支付制度，建立服务导向的分配机制，形成自由选择的竞争机制，构建分级诊疗的协作模式以及信息化建设。最终实现“签约居民得实惠、全科医生受鼓舞、服务模式得转变、机制创新得发展”的试点目标。

1 相关定义

1.1 签约服务费的定义 上海市人保局根据家庭医生有效签约和有效管理的签约居民数量，每月支付中心10元/签约人数。长宁区社区卫生管理中心及本中心依据相关指标要求，经两级考核后支付给家庭医生，再由家庭医生根据工作完成情况支付给助手和团队其他成员。

1.2 家庭医生联动服务团队的定义 以家庭医生为核心，以全科团队、上级医院专家团队、支持系统、医技系统、病房系统及社区资源为主要协作力量的服务团队。

1.3 首诊的定义 是指签约居民首先在本人签约的家庭医生处就诊。凡签约患者出现疾病的首发症状或疾病慢性迁延期优先到其签约的家庭医生处就诊，即定义为首诊。首诊的定义主要是通过政策引导签约居民转变就医观念，通过全科医生筛选，引导患者有序就诊。

1.4 定点就诊的定义 是指签约患者就诊时始终定点在与该患者签约的家庭医生处。但因急诊、抢救直接住外院治疗的，应当在10个工作日内到与其签约的定点家庭医生处补办转诊手续。

1.5 逐级转诊的定义 是指区域内转诊优先为原则，签约患者在病情需要时由与其签约的家庭医生向上级医院进行转诊治疗，转诊过程原则上须遵循一级向二级、二级向三级医院，分层次、分级别进行。紧急情况下，也可由一级直接转入三级医院。

1.6 预约门诊的定义 是指签约患者通过现场预约、电话预约、网络预约等方式与其签约的家庭医生确定就诊日期、地点和方式。预约门诊是实现“防治一体化”、提高工作效率的一种有效形式，有利于家庭医生系统、全面地了解服务对象的健康状况。

2 工作目标

2.1 努力实现“签约居民得实惠、全科医生受鼓舞、服务模式得转变、机制创新得发展”的目标 引导社区居民采取“契约”的服务形式，逐步扩大签约服务覆盖面。逐步引导签约对象实现定点医疗、社区首诊、分级诊疗和双向转诊，逐步建立以家庭医生为核心的有序诊疗机制。通过预约门诊实现定点医疗、社区首诊、分级诊疗和逐级转诊。

2.2 优化家庭医生签约服务模式 引导居民与家庭医生签约，建立明晰的服务关系，以基本医疗服务为切入口，建立稳定的家庭医生服务关系。

2.3 探索“防治一体化、服务个性化、诊疗分级化、管理规范化”的可复制推广的工作路径。

2.4 明确家庭医生签约服务包，探索建立医保经费按人头支付签约服务费的补偿机制 探索以家庭医生签约人数和工作绩效为主要依据的家庭医生工作激励办法，将试点工作经费与家庭医生签约对象数量挂钩，与家庭医生“守健康”、“守费用”的绩效评估结果挂钩，充分调动家庭医生的主观能动性和工作积极性[1]。

2.5 加强家庭医生服务质量监管，完善以服务数量、服务质量、签约居民满意度为主要指标的考核机制[2]。

2.6 进一步探索、完善家庭医生制信息化工作，年内初步形成较为成熟的、可复制推广的家庭医生信息化操作、管理平台。

3 实施方法

3.1 分析实施签约服务费的利弊

3.1.1 有利方面 (1)促使医疗机构不仅关注治疗成本，更注重预防保健，强调预防保健的成效，避免签约人群在日后发生昂贵的治疗费用[3]。(2)医保基金支出的预见性更加凸显，减少了基金风险。(3)推动分级诊疗格局的形成。(4)提高医疗机构内部的管理水平。(5)完善激励机制，充分调动家庭医生的积极性。

3.1.2 不利方面 (1)有可能存在治疗不足的风险。(2)在风险调整机制缺失或风险调整不充分的时候，家庭医生有可能会发生推诿老年人、慢性病患者、重病患者签约的现象。(3)当医保费用控制后，家庭医生有可能诱导患者使用医保范围以外的项目或药物，有可能出现致使患者自费项目增加的现象。

3.2 确定实施条件

3.2.1 家庭医生应掌握足够的医疗服务资源、畅通的双向转诊渠道，加强上级医疗机构社区转诊服务中心联系，确保转诊过来的签约患者顺利完成转诊服务。

3.2.2 逐渐完善家庭医生工作站的信息平台，有效统计出各项工作数据，如转诊、首诊、预约就诊等。

3.2.3 中心将在医保基金管理部门提供相关数据的前提下，建立患者风险调整机制[4]。由于老年人、慢性病人群、重病人群的医疗费用明显高于平均水平，如果医保机构按照整个人群的平均付费标准作为考核标准，那么就可能导致家庭医生推诿高风险人群，并且对接受高风险人群的医疗机构也不公平。因此，需要根据不同风险人群的预期医疗费用，调整他们的人均医疗费用标准。中心建立风险调整机制需要由医保管理部门提供既往的数据测算出不同年龄段、不同疾病组的人均医疗费用标准[5]。

3.2.4 建立完善的家庭医生绩效考核办法。防止家庭医生为节约成本而治疗不足，或者推诿高风险人群的签约及将患者费用转嫁等违规现象。

3.3 界定工作内容

3.3.1 围绕本中心家庭医生制工作特色，建立基本医疗服务包和基本公共卫生服务包，进一步明确家庭医生、助手、公共卫生人员、后台支撑人员的工作内容和职责。基本医疗服务包内容包括：签约、就诊、转诊、首诊、预约就诊、联动病房、中医诊疗服务、康复服务、慢性病对象和重点服务对象的日常随访等。基本公共卫生服务包内容包括：健康档案动态管理，因人而异开展与健康管理相关的公共卫生服务。

3.3.2 以“守健康”为终极目标，以“守费用”为重点关注目标，以调整医保经费使用结构为主要手段，引导家庭医生合理用药、合理检查、合理住院、合理治疗的过程控制。对参与试点的家庭医生，根据其签约管理对象(其中贫困人群、老年人、慢性病患者、残疾人等重点管理对象的比例不少于50%)的数量及其管理效果，给予签约服务费作为补贴，尝试医保经费支付方式改革。

3.4 实施步骤

3.4.1 以有效签约为前提 三类人群的有效签约条件分别为：(1)健康人群：①具有完善的健康档案；②每年开展一次健康评估；③每季度不少于一次的健康教育和指导；④家庭医生首诊率不低于50%。(2)亚健康人群：①具有完善的健康档案；②每年开展一次健康评估；③根据健康评估结果制定干预计划；④每半年一次健康干预效果评估；⑤家庭医生首诊率不低于50%。(3)疾病人群：①具有完善的健康档案；②签约对象在所属社区卫生服务中心的家庭医生首诊率、定点就诊率、预约门诊率均不低于50%；③签约对象中的慢性病患者，在医护组合处接受“防治一体化”服务。

3.4.2 以健康管理为主线 通过家庭医生引导社区居民有序医疗、有效转诊和有针对性的、个性化的健康管理，逐步提高签约对象的健康水平，对其中的慢性病患者，实现其规范管理率、控制率高于全区(或全市)平均水平，努力使慢性病患者的主要并发症发生率低于全市平均水平。家庭医生在日常服务过程中，须牢固树立“预防为主、防治结合”的服务理念，以预防和控制疾病发生与发展、降低医疗费用、确保社区居民健康为目的。

3.4.3 以依从性好为基础 家庭医生以本中心所管辖的13个居委的居民为主要服务对象，尤其以“四医联动”对象[6]和家庭病床患者的家庭成员为切入点，并逐步向有需求的其他家庭进行延伸，以达到良好的依从性。签约服务必须进入医生工作站，以签订电子版打印的服务协议书为标志。签约协议书经双方认可后，归入一户一册资料夹内统一保存。

3.4.4 以预约门诊为抓手 家庭医生通过医生工作站预约门诊平台进行操作，为签约对象提供常见病、多发病及慢性病的诊断和治疗，并带领助手开展签约对象中慢性病患者的随访管理。

为签约对象发放工作名片，留下联系电话，保持沟通和联系。引导签约对象到对接的家庭医生处首诊，以家庭医生工作站点击初诊为依据。如有需要，家庭医生可以通过工作站中转诊平台实施分诊和逐级转诊。对转诊到上级医疗机构的签约对象，及时跟踪诊疗情况；对其中转诊回社区的签约对象落实出院随访和后续服务，实现签约对象诊疗服务和诊疗信息的连续性。

3.4.5 以团队合作为保障 家庭医生依托全科团队，以居委作为服务区域，重点开展慢性病管理、健康教育、老年人健康管理等服务项目，既兼顾团队合作的力量优势，又融合个人的服务特长，极大提高管理效率，增强团队协作能力。同时，对于社区中医药适宜技术的推广和应用、社区康复等服务项目，将由团队其他相关专业人员为家庭医生提供有效支撑。以团队合作为保障，将进一步合理配置家庭医生的工作时间、提高工作效率，提高家庭医生的服务水平，提升全科团队内涵建设。中心门诊预检人员要有效引导就诊患者到相应的家庭医生或团队内的家庭医生处完成诊疗。

3.4.6 以联动支撑为资源 江苏家庭医生联动病房是以中心病房为主要服务场所，家庭医生为服务主体，全科团队为依托，以患病需求为对象，以区域医疗卫生协同服务体系为支撑，提供连续性的医疗服务，是家庭医生制工作不可或缺的重要组成部分。家庭医生以全科服务团队形式，与病房进行无缝对接。及时解决签约居民中需要住院的患者或接受从上级医院转回康复的患者，充实和完善家庭医生制工作的服务内容，拓宽家庭医生开展服务的途径，切实提高社区居民对家庭医生的满意度和信任度。

另外，可依托321区域医疗协作服务[7]平台、华东医院纵向医疗资源整合平台以及中山医院全科师资平台等开展专业培训、业务指导、专家会诊、定向转诊、临床教学、社区健康教育等业务。

3.4.7 以工作手册为依据 建立《家庭医生工作手册》，每位家庭医生每月必须完成工作手册的填写。须掌握管辖居委的人群基本信息，包括人口信息、重点人群及签约家庭的分类信息。签约家庭一览表、社区诊断、居委述职、志愿者例会等工作台账进行完整记录，作为绩效考核的依据。

4 确定各项指标

4.1 工作指标

4.1.1 签约率 家庭医生对社区居民的契约式服务，每名家庭医生签约人数控制在2 000～2 500人，或签约户数在800户左右。同时，对管辖居委的重点对象〔其中“四医联动”(社区贫困人群)对象签约覆盖率100%、慢性病患者签约覆盖率60%、离休干部签约覆盖率50%、归侨签约覆盖率50%、残疾人签约覆盖率50%、妇幼家庭签约覆盖率20%等〕，逐步将家庭医生签约服务覆盖率提高至50%；对其中的慢性病患者，服务覆盖率不低于60%。该指标考察签约人群对家庭医生的信任度，指标值越高，表明信任度越高。每名家庭医生签约人数控制在2 000～2 500人。

4.1.2 有效签约率 逐步提高有效签约率，第一年度达到50%，第二年度达到80%。

4.1.3 社区首诊率、定点就诊率、逐级转诊率 签约对象实现家庭医生首诊率、定点就诊率均不低于50%、逐级转诊率不高于20%。上述指标考察家庭医生签约对象的顺应性和推诿患者的情况。

4.1.4 预约门诊率 预约门诊是实现“防治一体化”、提高工作效率的一种有效形式，有利于家庭医生系统、全面地了解服务对象的健康状况。现阶段限定在签约对象中实行预约门诊，要求每月预约门诊量不低于该家庭医生当月门诊总量的50%，履约率不低于80%。

4.1.5 其他相应工作指标 (1)签约居民的健康档案建档率、合格率100%。(2)签约居民一户一册建册率、合格率100%。(3)社区居民对本中心家庭医生的知晓度和满意度均≥95%。

4.2 风险调整系数 在签约人群中，不同年龄、不同健康状况人群的医疗需求显然是不同的，如果按统一的医疗费用标准进行评估“守费用”的效果，则将掩盖签约人群的高风险、高医疗费用的客观性，可能会出现家庭医生推诿高风险患者的现象。风险调整系数是指根据不同人群的医疗需要，事先调整社区居民人均医疗费用标准，与预期医疗服务需求相匹配。事先进行风险调整的目的不仅是避免家庭医生承担过高的风险，更重要的是防范家庭医生对签约对象的“风险选择”，客观评估“守费用”的效果，确保对家庭医生正向激励。风险调整因子主要包括年龄、性别、慢性病患病情况，以及地域位置、个人医疗费用与平均医疗费用的差异等因素。

在开展签约服务费启动初期，暂根据年龄和慢性病情况两个因素进行风险调整。按如下步骤，来测算风险调整系数：(1)根据现有的诊断，把签约对象分为两组，慢性病组和非慢性病组。(2)分别测算慢性病组和非慢性病组不同年龄段(例如以50岁以上，每10岁为一个年龄段)的平均费用。(3)寻找平均费用出现突变的年龄段，测算这些年龄段人群的人头费用标准调整系数。(4)测算各年龄段慢性病组与非慢性病组的费用比例，制定慢性病的人头费用标准调整系数。风险调整系数=各年龄段慢性病对象人均年医疗费用/该年龄段社会人均年医疗费用；签约对象慢性病人群人均年医疗费用=签约对象人均年医疗费用×风险调整系数。

例：2012年江苏社区60～70岁6 500人，其中慢性病人群有1 300人，平均每人年医疗费用为10 000元，同期上海人均医疗费用为8 000元。那么风险调整系数=10 000/8 000=1.25。当该年龄段签约对象慢性病人群人均年医疗费用达到10 000元时，通过折算，其人均年医疗费用应该等于8 000元。

那么当家庭医生签约管理对象中高风险患者的百分比增加时，通过上述公式的折算，将消除家庭医生对签约高风险患者而出现人均费用上升的顾虑，避免家庭医生因费用增加而推诿高风险患者。

4.3 医保指标

4.3.1 次均门诊费用增长率、人均年门诊费用增长率 这两个指标考察费用增长速度，通过与历史数据和区域内兄弟单位医疗机构的比较，可以进一步分析费用增长的合理性。均应控制在10%以内。

4.3.2 签约居民的药占比指标 药占比指标是考察医保经费结构是否合理的直接指标，并且它能间接量化反映出家庭医生是否对签约对象的健康管理到位。现阶段限定在75%，年内逐步降低至70%。

4.3.3 患者自付比例 该指标考察家庭医生转嫁费用的情况。自付比例应控制在2%以内。

4.3.4 签约人群满意度 该指标综合评价医疗服务质量。满意度应保持在95%以上。

5 绩效考核办法

5.1 签约服务的工作评估 每月对家庭医生从服务数量、服务质量和满意度三个方面工作评估的三级考核[6]。既依据工作完成的数量，又依据完成工作的难易程度和个人在其中所发挥的作用；既要看当前工作的效果，又要看基础性、长效性、连续性的工作成果。

5.2 完善守健康的管理评估 完善守健康的管理评估，主要是对家庭医生的管理户数、管理家庭类型、签约家庭预约门诊率、家庭健康知识知晓程度、健康生活方式、慢性病管理率及有效控制率等指标进行管理评估。

5.3 探索守费用的效果评估 探索守费用的效果评估，主要是对各年龄段签约家庭医保费用使用情况、签约居民的首诊率、定点就诊率、逐级转诊率等指标进行效果评估。为能够客观评估医疗费用的平均水平，在考虑守费用的效果评估时，应考虑风险调整系数。

6 结果

江苏街道社区卫生服务中心作为全国示范社区卫生服务中心，坐落于市中心长宁区的东部，服务人口5.8万余人，辖区内共有13个居委。中心共配有12名家庭医生，每个居委配有1名家庭医生(由于有1个居委人口较少，因此1名家庭医生服务2个人口较少的居委)。中心自2012年10月开始试行家庭医生制签约服务与医保支付方式改革，本研究结果数据统计时间为2012年10月至2013年7月。

6.1 家庭医生签约覆盖率情况 经过9个月的试行，家庭医生签约覆盖率已经达到42.99%。截止到2013年7月31日，家庭医生的签约覆盖情况见表1。

6.2 重点人群签约率 截止到7月31日，重点人群的签约情况见表2，已经达到指标要求。

6.3 家庭医生工作指标完成情况 通过9个月的试行，江苏街道社区卫生服务中心家庭医生的有效签约率、首诊率、定点就诊率、满意率已达标，转诊率控制在20%以下，预约门诊率未达标。尤其是社区居民的满意率保持在95%以上，得到社区居民的广泛认可。截止到7月31日，家庭医生签约工作指标完成情况见表3。

表1 江苏街道社区卫生服务中心家庭医生签约覆盖率

Table1 The family physicians signing rate in Jiangsu Street community health service center

居委名称居委总户数(户)已签约居民户数(户)签约覆盖率(%)福世16256103754东浜12746344976曹家堰、华山12297085761长新10396556304北汪17316633830西浜18908224349南汪12035034181愚三9683813936万村16838094807岐山22239274170江苏16505383261利西18686523490合计1838379024299

表2 江苏街道社区卫生服务中心重点人群家庭医生签约率

Table2 The family physicians signing rate of focus groups in Jiangsu Street community health service center

类别总人数(人)已签约人数(人)签约率(%)是否达到要求四医联动对象71271210000是慢性病人群1134376416736是离休干部3823138194是残疾人11926475428是妇幼家庭7876938806是

表3 江苏街道社区卫生服务中心家庭医生工作指标完成情况(%)

Table3 The work indexes completed condition of family physicians in Jiangsu Street community health service center

居委名称常住居民签约率有效签约率家庭医生首诊率家庭医生定点就诊率逐级转诊率预约门诊率满意率福世2413368831665299171928989651东浜2763585733725219143931349812华山、曹家堰319346227966736112687569508长新3250570866523685153321849683北汪2218382841225000112317189805西浜2031606764027538128832469694南汪2438489738607432117118759776愚三2163590071624750171427109892万村2825806553404235131144549512岐山2460319739114329146838929832江苏1840707268534147161226489723利西2167561254827752151722479810合计2445528258875524143027659725

6.4 家庭医生医保指标完成情况 截止到7月31日，签约对象的均次门诊费用增长率为-1.33%，但非签约对象的均次门诊费用增长率为2.09%，医保指标完成情况见表4。

6.5 家庭医生收入情况 家庭医生改革前后平均收入增长率达到25.17%，见表5。

表5 江苏街道社区卫生服务中心家庭医生改革前后收入情况

表4 江苏街道社区卫生服务中心家庭医生医保指标完成情况

Table4 The medical insurance indexes completed condition of family physicians in Jiangsu Street community health service center

类别2012年11月门诊均次费用(元) 药占比(%)2013年7月门诊均次费用(元) 药占比(%)均次门诊费用增长率(%)签约对象107557577106127461-133非签约对象106717524108947583 209

7 讨论

7.1 家庭医生制签约服务与医保支付方式改革服务模式具有可行性 通过9个月的试行，中心12名家庭医生有序推进签约服务，签约服务的覆盖率达到42.99%，成为社区居民健康管理服务的首选途径。我们通过对家庭医生制工作评估、效果评估、管理评估，其结果显示工作方法可行，工作内容安排合理，人员配备符合要求，激励措施有效。

7.2 家庭医生制签约服务与医保支付方式改革服务模式具有有效性 上述改革后，家庭医生的平均收入增长率达到25.17%，并且还存在大幅增长的空间。收入的增长，进一步提升了家庭医生的工作积极性和主观能动性，形成了通过签约服务来提高个人收入的良性循环。这既培养了家庭医生的执业荣誉感和自豪感，又使家庭医生队伍的稳定性得到了进一步的巩固[8]。

7.3 家庭医生制签约服务与医保支付方式改革服务模式具有可及性 家庭医生将社区中贫困人群、慢性病人群等重点人群纳入健康管理范围，能够覆盖到社区中健康服务需求最强的人群，即健康托底的可及性，是此服务模式的一大亮点[9]。

7.4 社区居民对家庭医生的依从性逐步得到增强 本研究结果显示，签约对象在家庭医生处的首诊率、定点就诊率、有效签约率等指标均明显超出50%的要求。签约对象已经不同于普通社区居民，在出现健康服务需求时，首先想到的就是与签约的家庭医生进行对接，并依从家庭医生的服务时间，选择其就诊的地点和时限。

7.5 宣传力度有待加强 通过近一年的实践，我们也发现：在推行家庭医生签约服务和医保支付方式改革工作的过程中，宣传力度还不够。一项新措施的出台，大力宣传必须先行一步，尤其是这种与民生息息相关的措施，只有宣传到位，才能促使更多居民积极参与和享受政府的关怀；还需要进一步加强对全科医生的培养，特别是沟通、协调、管理能力的培养。提高对全科知识的认识，变被动服务为主动服务[10]；进一步明确二、三级医院与社区卫生分工协同机制，借上海市“医联家庭医生预约系统”全市家庭医生转诊信息平台，真正发挥预约门诊及双向转诊的功能，使家庭医生能及时有效的进行分诊和转诊，使家庭医生拥有更多资源和权益，能解决签约居民的健康管理问题。

7.6 信息化工作还需要完善 由于家庭医生执业方式和服务模式改革工作涉及覆盖面较广，传统的信息化工作仅单纯从门诊、家床、慢性病管理等服务项目对家庭医生进行支撑。改革后，对上述服务项目的有机整合和对家庭医生工作地点的灵活性要求较高。故信息化工作的滞后，将在一段时间内影响到家庭医生服务的效率。还希望借助信息系统能迅速统计出医保相关数据，便于进行横向和纵向的分析，评估支付方式改革后守费用效果，真正使家庭医生成为社区居民的“健康守护人”、“费用守门人”。

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