植入型心律转复除颤器重置一例

曹 雪，张彤，夏洪远，李学奇

1 病例简介

患者刘某，男，70岁，主诉“阵发性头晕、黑矇1个月，加重伴晕厥1 d”，于2011-06-10入院。入院诊断为“心律失常、窦性停搏、室性期前收缩、室性心动过速”，于2011年6月植入植入型心律转复除颤器(ICD)。后因纵隔占位转入肿瘤科治疗，治疗期间出现ICD放电，程控检查示ICD重置无法行常规程控，且ICD激活“安全模式”，经输入ICD生产厂家提供的重置密码后，ICD恢复可程控状态，并提示ICD曾以30 J的电量错误放电1次，且无任何体表及腔内电图等详细记录，只提供了数字编码供ICD生产厂家分析(见图1)。

2 讨论

心脏起搏器及ICD内各项功能开关是由磁铁控制的，因此植入心脏起搏器及ICD的患者应尽量避开产生强磁场的机器和环境。

2.1 最常见的磁场环境为家用电器带来的电磁场 多数家用电器是安全的，如电视机、电冰箱、电脑等，只要没有漏电，一般不会影响心脏起搏器及ICD正常工作。尽管很多现代起搏器已经具有抗手机干扰功能，患者仍应使手机与心脏起搏器或ICD的距离保持在15 cm以上。此外，患者应远离电视台发射站、高压电场、变压器、电弧焊接等强磁场和强电场。部分功率大的电梯(如斜坡式电梯)所产生的电磁辐射也能干扰心脏起搏器或ICD内的电子系统，患者应引以注意。

图1 ICD异常放电记录单

2.2 许多医用诊疗设备会带来强磁场的环境 一般诊断用的X线以及多层螺旋CT对起搏器不会产生影响[1]，但是治疗用的高能量X线可产生强大的电磁辐射而损坏起搏电路。直线加速器和电子回旋加速器所产生的高能射线穿透性极强，能对起搏器或ICD产生较大程度的损坏。γ射线钴60可用于治疗深部肿瘤，能辐射出1.17～1.33 MeV的γ射线，这些射线通过特殊装置被引导到肿瘤部位，最大辐射剂量照射到肿瘤部位，而其他部位受照射较少。因而，只要照射部位不在起搏器附近，一般不会对起搏器造成损害。而磁共振扫描机发放强大的恒定磁场，逸散磁场也较大，同时还有功率较大的射频脉冲和梯度磁场等，能影响心脏起搏器或ICD的工作状态，故MRI检查是普通的起搏器或ICD的相对禁忌。但目前已有多个生产厂家研制出可行MRI检查的起搏器及ICD，解决了这一难题。

某些物理疗法如短波透热理疗(27 MHz)能产生强电磁场，应绝对禁止。微波透热(2 450 Hz)穿透深度为30 mm，只要起搏器或ICD距离治疗仪30 mm以外就不会受其影响。使用超声透热(1～3 MHz)时，探头应远离起搏器或ICD，而且由于超声波会干扰生物信号传感器的功能，使用频率应答起搏器的患者应禁止采用超声透热。射频导管消融治疗中所用的射频仪一般采用750 kHz左右的高频交流电，并且采用单极输出方式，对于安装起搏器或ICD的患者行射频消融时，应严密进行监护，射频电极远端距离起搏电极不宜过近，必要时应放置临时起搏器备用。此外，当患者需要电凝时单极电凝的电流向全身扩散，能对起搏器的功能产生严重影响甚至损坏起搏器，应避免使用；双极电凝电流范围较小，只要远离起搏器15 cm以上，一般不会影响起搏器功能。使用双极电凝时，首先应了解患者对起搏器的依赖程度，必要时将起搏器程控为VOO方式，并备好临时起搏器和除颤器；同时应尽可能缩短使用电凝的时间，尽可能使用低能量切割。一般而言，碎石机对起搏器或ICD患者是安全的，带有压电晶体感知装置的起搏器或ICD容易受其损害，碎石前应将DDD起搏器程控为VOO方式；将频率应答起搏器程控为非频率应答方式，以免引起起搏频率的改变；术中严密监护心电，备用临时起搏器，术后详细检查起搏器功能。

2.3 本例患者于肿瘤科行放射治疗，如上所述放射治疗可对起搏器或ICD产生相应的影响。高能射线对早期心脏起搏器基本无影响是因为早期心脏起搏器的主要元件是双极半导体，而20世纪70年代后现代起搏器由集成电路代替双极半导体，本例患者ICD即为后者，使其对射线比较敏感。考虑其机制为加速器的磁场引起的电磁感应和(或)射线引起集成电路的主要组成物二氧化硅中阳离子的聚集，从而引起该患者ICD内电流的变化，随之放电。

因此，植入起搏器或ICD的患者在放射治疗前、中、后均应做相应的处理。(1)放疗前：①进行风险评估(见表1)；②确定植入器械类型及了解不同器械可耐受照射剂量，ICD比心脏起搏器对射线损伤敏感5～10倍[2]；③由心内科医生决定该患者是否为起搏器依赖患者；④治疗前对起搏器或ICD进行程控检测并对患者进行常规心电图检查，保留基线资料；⑤保证起搏器或ICD的受照射剂量限制：将射野内的起搏器或ICD移除射野外；改变射野的入射角度[3]。(2)放疗中：①不要应用电子加速器：加速器启动时的电磁感应可能触发ICD异常放电；②每一次进行剂量测定，判定实际剂量和计划剂量的差距；③为了减少电磁感应对起搏器或ICD的影响，必要时可以选择钴60，但是必须保证剂量限制；④治疗中必须有临床医生全程观察，尤其是中高危患者；⑤治疗中需心电监护，以了解患者的心率及血压；⑥每周进行1次起搏器或ICD程控检查；⑦对植入的ICD可以考虑用磁铁暂时让其静默。(3)放疗结束后：①对起搏器或ICD进行全面检测[4]；②对患者进行心电图检查；③与放疗前的基线资料进行对比。

表1 心脏起搏器或ICD患者风险评估表

Table1 Risk assessment of patients with cardiac pacemaker or ICD

风险起搏器依赖射野关系照射剂量(Gy)低危否野外<2中危是野外<2高危是野内或野外>2

1 Wang X，Xu F，Wei Y.Advances of precise radiotherapy for lung cancer[J].Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2011，14(11)：894-899.

2 Shibamoto Y，Otsuka S，Iwata H，et al.Radiobiological evaluation of the radiation dose as used in high-precision radiotherapy：effect of prolonged delivery time and applicability of the linear-quadratic model[J].J Radiat Res，2012，53(1)：1-9.

3 Freeman CR，Lehnert S.Radiotherapy dose-fractionation schedules.Hyperfractionation and accelerated treatment regimens[J].Neurol Clin，1991，9(2)：351-362.

4 李东明，徐搏，徐晓娜.植入永久心脏起搏器肿瘤患者的放射治疗：附4例报告[J].癌症，2004，23(6)：722-723.