一线城市脑卒中患者社区康复现况及需求分析

高文娟，李 婷，陈碧华，瞿俊樯

2012年，在由卫生部和人民日报社共同主办的“2012年世界卒中日宣传周系列活动”启动仪式上，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会副主任王陇德院士指出：世界卫生组织MONICA(multinational monitoring of trend and determinants incardiovascular diseases)研究表明，我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速率上升，发病者约30%死亡，70%的生存者会遗留身体残障、认知功能障碍及焦虑抑郁等问题，给家庭和社会带来了沉重负担。脑卒中高复发率也给防控带来了严峻挑战。国家“十五”攻关项目资助课题“脑血管病三级康复治疗研究”强调，脑卒中社区康复是我国脑血管病三级康复方案中的重要组成部分[1]。本研究旨在通过了解脑卒中患者康复期所存在的健康问题，从专业角度出发、从社区卫生服务的职能出发，分析脑卒中患者社区康复服务的需求，探索可行的“社区三级康复”模式，从而更好地促进脑卒中患者的功能恢复和心理健康，降低脑卒中复发率，提高患者生存质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为2011年8—12月上海某社区团队所管辖的124例脑卒中患者。入选标准：(1)符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准,并经颅脑CT或MRI确诊的出血性或缺血性脑卒中初次发病者；(2)签署知情同意书；(3)年龄40～80岁；(4)病程1～24个月；(5)意识清楚,生命体征稳定，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分>8分。排除标准：(1)有严重的心肝肾等脏器疾病者；(2)既往有痴呆、精神病史者；(3)在外地无法随访者；(4)严重的认知功能障碍等不能完成和不能配合试验者。

1.2 研究方法 由研究者对124例脑卒中患者及其主要照顾者进行入户一对一的问卷调查,共发放问卷124份,回收有效问卷116份,有效率93.5%。

1.3 调查内容

1.3.1 一般状况调查 包括一般人口学资料、生活方式(饮食结构、吸烟及饮酒史等)、合并慢性病情况〔高血压、糖尿病(包括糖耐量受损)、高血脂、心脏疾病〕、随机血压、家族遗传病史(脑血管意外、糖尿病、高血压、冠心病家族史)、家庭康复状况等。

1.3.2 心理健康状况 采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)[2]和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[2]评定脑卒中患者的心理健康状况。HAMA各维度总分越高，表示焦虑程度越高，总分≤7 分为正常，8～14分为可能有焦虑，15～21分为肯定有焦虑，22～29分为肯定有明显焦虑，≥30分为严重焦虑； HAMD各维度总分越高，表示抑郁程度越高，总分≤7分为正常，8～19分为可能有抑郁，20～35分为肯定有抑郁，≥36分为严重抑郁。

1.3.3 功能受损情况 采用功能综合评定量表(functional comprehensive assessment,FCA)对脑卒中患者的功能受损情况进行评定，该量表是由上海华山医院康复医学科的胡永善教授和吴毅教授主持研究设计的，量表的效度和信度经过了很好的临床验证[3]。FCA的内容主要包括两大类：(1)躯体功能类：①自我照料：进食、穿衣、梳洗、沐浴、上厕；②括约肌功能；③转移；④ 行走；(2)认知类：①交流； ②视听理解；③语言表达；④社会认知(社会交往、解决问题能力、记忆)，两类功能共分为18个小项，评分标准为每项目最高评分6分，最低评分1分，总分108分。6分为患者能完全独立完成项目，不需要帮助；5分为能独立完成，不需帮助，但需要借助一定器械，或仅需监护、提示、哄劝等不接触身体的帮助；4分为需要较少的帮助，患者能完成≥75%的项目；3分为需要中等程度的帮助，患者能完成≥50%的项目；2分为需要最大程度的帮助，患者只能完成≥25%的项目；1分为完全依赖帮助或无法进行测试，患者完成的项目不超过25%。各项目总分越低，表示功能受损越严重。

1.4 调查质量的控制 使用有统计学意义的控制变量法，让各个风险因素独立暴露。

1.5 统计学方法 采用Epidata3.0 软件进行双录入，使用SPSS13.0 软件包进行统计分析。

2 结果

2.1 脑卒中患者的一般状况 116例脑卒中患者中，男65例，女51例；年龄46～80岁，平均(67.3±9.7)岁，≤60岁者38例(32.8%)，61～70岁者21例(18.1%)，71～80岁者57例(49.1%)；82例(70.7%)患者配偶尚在，34例(29.3)患者丧偶、离异或未婚；患者均有医疗保险，主要以城镇职工医疗保险为主，占89.7%(104/116)；104例(89.7%)为缺血性脑卒中，12例(10.3%)为出血性脑卒中；47例(40.5%)由配偶照料，48例(41.4%)由子女照料，21例(28.1%)由保姆或其他人照料。

2.2 脑卒中患者慢性病患病情况及其他相关危险因素 慢性病患病情况及疾病家族史见表1。危险因素：27例(23.3%)高盐饮食，20例(17.2%)高脂饮食，6例(5.2%)高糖饮食，8例(6.9%)有抽烟行为，4例(3.4%)有饮酒行为。

表1 116例脑卒中患者慢性病患病情况及疾病家族史

Table1 The prevalence of chronic disease of 116 stroke patients and their family history of disease

项目n(%) 项目n(%) 高血压93(80.2)慢性病种数(种)高血压病程(年) 012(10.3) ≤317(18.3) 129(25.0) 4～1036(38.7) 238(32.8) ≥1140(43.0) 337(31.9)随机血压控制不合格*52(55.9)疾病家族史(种)2型糖尿病16(13.8) 055(47.4)糖耐量受损12(10.3) 118(15.6)心脏疾病26(22.4) 228(24.1)高血脂69(59.5) 315(12.9)

注：*从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压<140/90 mm Hg(目标血压)是安全的,故本研究测量患者的随机血压，如收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg即定为血压控制不合格

2.3 脑卒中患者心理健康状况 116例脑卒中患者的HAMA评分为(23±7)分，其中正常56例(48.3%)，可能有焦虑23例(19.8%)，肯定有焦虑30例(25.9%)，有明显和严重焦虑7例(6.0%)；HAMD评分为(21±6)分，其中正常84例(72.4%)，可能有抑郁26例(22.4%)，肯定有抑郁6例(5.2%)，无严重抑郁患者。

2.4 脑卒中患者FCA评定结果 脑卒中患者康复期FCA评定在自我照料能力、括约肌功能、转移功能、行走功能方面的得分分别为(24.1±9.3)、(8.6±3.4)、(11.1±6.1)、(7.2±3.7)分，躯体功能总得分为(50.9±21.7)分；在交流能力、社会认知能力方面的得分分别为(9.8±2.6)分和(10.3±4.6)分，认知功能总得分为(20.1±6.8)分，FCA评定总得分为(71.1±25.4)分。

2.5 脑卒中患者的康复情况 住院治疗期间有25例(21.6%)患者进行医院康复，出院后仅有4例(3.4%)进行系统社区康复训练。有44例(37.9%)患者进行体育锻炼。

3 讨论

目前在上海地区,各个社区卫生服务中心大部分已经购买了康复治疗的设备,但是由于存在一些如缺乏康复专业人员、全科医生没有康复治疗资质、开展社区康复治疗的成功经验不足等问题，社区康复服务利用率低，患者对康复训练往往不能做到循序渐进、持之以恒。多数患者常存在负面情绪，对康复信心不足，不能很好地配合康复[4]。对于回到社区需要康复训练的脑卒中患者，如何建立一个社区层面的综合社区康复服务模式，早日实现康复,真正落实“三级”康复，关键步骤是了解患者的真正问题及健康需求，这样才能为其提供更好的服务。

本研究发现患者的肢体运动功能、躯体感觉功能、语言和吞咽功能及认知功能均存在不同程度的损害，这不仅影响了患者的生活质量，也给其家庭和社会带来了沉重的照料负担，是造成患者心理问题的主要影响因素[5]。脑卒中后的心理问题在脑血管疾病中很常见，它不仅加重患者及其家属的精神痛苦，还使脑卒中患者的神经功能恢复减缓，增加患者的住院天数，使其生活质量下降[6-7]。本研究中19.8%的患者可能有焦虑，25.9%肯定有焦虑，6.0%有明显和严重的焦虑；22.4%的患者可能有抑郁，5.2%肯定有抑郁，与其他研究的结果基本一致[7-8]；本研究中参与社区系统的康复训练者仅有4例，大多数患者并未接受社区系统的康复服务，社区康复服务的利用率亟待提高。

高血压、糖尿病、心脏疾病、高血脂及疾病家族史是脑卒中发病的独立危险因素，也是脑卒中复发的独立危险因素[9-12]。本研究中80.2%的患者伴有高血压，随机血压控制不合格率高达55.9%，高血压的控制情况不理想；13.8%的患者有2型糖尿病，10.3%的患者有糖耐量受损；22.4%的患者有心脏疾病，59.5%有高血脂，仅有12例患者不伴发以上疾病，超过一半的患者有心血管疾病家族史。对于这些高危人群，如果做好脑卒中的一级预防，给予高危管理，控制血压、血糖、血脂，可有效降低脑卒中复发的风险。对于已发生脑卒中的患者，控制已有慢性疾病，保持健康的生活方式，对疾病的康复和预防复发有重要的意义。绝大部分患者已意识到抽烟及饮酒对身体及康复的危害，但是对于饮食方面，仍有23.3%的患者高盐饮食、17.2%高脂饮食、5.2%高糖饮食。

纵观上述问题，社区三级康复应从以下两方面入手：一方面，脑卒中后幸存者往往遗留多种功能障碍、认知功能障碍及心理健康问题，给他们提供系统的功能康复、心理指导及护理指导也是社区健康服务的一项重要任务[13]。在各个社区卫生服务中心已配备康复治疗设备的前提下，首先应提高社区康复服务的知晓率、康复服务质量、康复服务的利用率。同时在积极功能康复的同时，也要关注其心理卫生。另一方面，控制脑卒中的复发。通常，脑卒中后2年内，25%的患者会再发脑卒中或者其他血管性事件。脑卒中后5年内，42%的男性患者及24%的女性患者会再次发作脑卒中，其中65%为缺血性脑卒中，复发患者的病死率更高、预后更差、功能损害更严重[14]，所以监测与控制复发的危险因素，预防脑卒中患者的复发成为社区健康服务的一个重要内容。脑卒中后患者血压、血糖、血脂的管理对促进病情恢复、减少复发率具有重要意义。循证医学证据表明，良好的血压控制可减少缺血性脑卒中的复发，然而控制血压的最佳方案尚不确定。CAPRIE、CATS、CARE、ESPS-2及PROGRESS 5项大型国际临床研究均证实降压治疗可使脑卒中复发危险大幅下降。其中，采用血管紧张素转换酶抑制剂+利尿剂治疗的PROGRESS研究降低脑卒中复发危险比率最大，高达43%。糖尿病是脑卒中复发的独立预测因素，血糖监控就成为糖尿病患者脑卒中二级预防的重要措施，严格的血糖控制有助于减少糖尿病患者大小血管并发症的发生率。高血脂也能明显增加脑卒中复发的危险性，是因为低密度脂蛋白胆固醇水平升高是动脉粥样硬化的重要危险因素，可促进脑卒中的复发[15]。社区居民血压、血糖、血脂的监测和管理是社区基本公共卫生服务的重要内容，上海大部分社区这方面的工作已经做得很好，更细致地做好脑卒中患者康复期血压、血糖、血脂的监测、控制和随访工作，对预防脑卒中的复发具有重要意义。

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