北京地区全科医生医疗和公共卫生服务提供现状及问题研究

金光辉，路孝琴，赵亚利，王文季，刘绍杰，陈 超

我国引进全科医学概念和进行全科医疗服务模式的探索已有20余年，通过全科医学岗位培训、全科医生转岗和规范化培训等多种形式的培训[1]，全科医生队伍逐渐壮大，全科医疗服务也走向规范。基本医疗和基本公共卫生服务作为社区卫生服务的服务内容已经明确，然而社区卫生服务团队中全科医生的功能定位，尤其是其服务内容和规范却没有严格的界定，导致社区卫生服务团队中其他成员之间工作交叉推诿、影响服务效率、社区卫生服务管理者对团队成员的工作内容与职责难以界定和管理等问题[2]。2011年7月，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)中提出：“完善相关法律法规。在充分论证的基础上，推动修订执业医师法和相关法规，提高医生执业资格准入条件，明确全科医生的执业范围和权利责任，保障全科医生合法权益”[3]。可见，加快明确全科医生的执业范围和工作规范已经成为目前我国社区卫生服务发展亟待解决的问题之一。本研究对北京地区部分全科医生的工作内容现状、全科医生对工作内容合理性的认知及全科医生认为应该承担的工作内容等进行调查，拟从全科医生的角度了解其对全科医生工作内容及执业范围的看法及存在的问题。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以2012年11月参加北京市全科医生转岗和师资培训的所有已经注册为全科医生的学员作为调查对象。

1.2 调查方法 采用自制问卷对调查对象进行自填问卷调查。调查问卷的主要内容包括：(1)全科医生的一般情况；(2)全科医生的工作内容现状；(3)全科医生工作内容及时间的合理性；(4)全科医生工作内容存在的问题。调查过程中，被调查全科医生提出的问题，由培训合格的调查员给予回答和指导。共发放问卷53份，回收有效问卷53份，问卷的有效回收率为100.0%。

1.3 质量控制 问卷部分内容设计重点参考《北京市社区卫生服务中心(站)设置与建设规划》[4]及《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》[5]。对调查员进行相关知识和技能的集中培训，使其充分了解调查的内容及要求；聘请2位全科医学专家进行咨询和指导。在正式调查前，应用该问卷进行了预调查。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.0软件建立数据库并进行双录入数据及纠错；采用SPSS 13.0统计软件进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 全科医生的基本情况 在被调查的53名全科医生中，男17人(32.1%)，女36人(67.9%)；年龄23～44岁，平均(34±6)岁；从事基层卫生服务的年限为1～22年，平均(8±5)年；职称：助理医师22人(41.5%)，医师7人(13.2%)，主治医师17人(32.1%)，副主任医师6人(11.3%)，主任医师1人(1.9%)；学历：大专19人(35.9%)，本科28人(52.8%)，硕士研究生及以上6人(11.3%)；地区：所在社区卫生服务机构位于城六区的有18人(34.0%)，远郊区县35人(66.0%)。

2.2 全科医生的工作内容现状

2.2.1 全科医生过去两周的工作时间分配情况 本研究中，将全科医生的工作内容分为三个类别，并要求全科医生填写相应工作内容类别在过去两周工作时间中所占的比例。53名全科医生中，有32人(60.4%)认为其提供基本医疗服务的工作时间占过去两周总工作时间的50%以上；有4人(7.5%)认为其提供公共卫生服务的时间占总工作时间的50%以上；除了基本医疗和基本公共卫生服务外，全科医生均认为其他工作内容(主要包括除基本医疗和公共卫生服务外的统计报表、社会流行病学调查(流调)等管理性工作)所用时间占总工作时间的50%及以下，见表1。

表1 过去两周中被调查全科医生各服务内容的时间分配情况(n=53)

Table1 The allocation of working time in the past 2 weeks among general practitioners

服务内容占工作时间比例(%)人数构成比(%)基本医疗服务0～25713.226～501426.451～751935.976～1001324.5基本公共卫生服务0～252954.826～502037.751～7547.576～10000其他工作0～254381.126～501018.951～750076～10000

注：本研究中其他工作主要包括除基本医疗和公共卫生服务外的统计报表、社会流调等管理性工作

2.2.2 全科医生1 d中提供的基本医疗工作内容及其顺位情况 在本研究中，以日常工作的1 d(8 h)为单位，让全科医生回忆其常规工作的1 d中最常提供的基本医疗服务内容。所有全科医生均认为最常提供的服务是“常见病诊疗”，全科医生1 d中提供的基本医疗工作内容及其顺位情况见表2。

表2 全科医生1 d中提供的基本医疗工作内容及其顺位情况(n=53)

Table2 Medical care services provided by general practitioners in a common day and the rank

基本医疗服务工作内容人数百分比(%)顺位常见病诊疗53100.01转诊服务2954.72出诊服务2445.33急诊急救服务2139.64家庭病床服务1018.95康复医疗服务 5 9.4 6会诊服务 4 7.5 7临终关怀服务 2 3.8 8

2.2.3 全科医生过去两周中基本公共卫生服务提供情况 本问题参考了2011年卫生部颁布的《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》[5]中提出的基本公共卫生服务内容。53名全科医生过去两周中基本公共卫生服务的提供情况见表3。

表3 全科医生过去两周中基本公共卫生服务的提供情况(n=53)

Table3 Public health services provided by the general practitioners in the past 2 weeks

基本公共卫生服务工作内容人数百分比(%)社区健康信息管理(健康档案、诊疗信息登记等)4890.6慢性非传染性疾病管理3566.0老年保健(健康体检、保健咨询等)2954.7群体健康教育2954.7传染病管理(肝炎、结核、其他传染病)917.0精神疾病管理713.2计划生育611.3社区残疾康复服务611.3眼病、牙病管理59.4突发公共卫生事件应急处理47.5免疫接种35.7妇女保健35.7托幼园所的健康评估与保健等11.9寄生虫病管理00地方病管理00儿童保健(生长发育监测、疾病筛检、低体质量儿童管理等)00

2.2.4 全科医生参与行政及医疗管理工作情况 在53名全科医生中，有22人(41.5%)认为其承担了统计报表、社会流调等管理性工作，有12人(22.6%)认为其承担了行政性的工作；有26人(49.1%)认为其在做一些不该由全科医生做的行政性工作和统计报表、社会流调等管理性工作。在认为自己承担了管理性工作的22名全科医生中，有16人(72.7%)认为其在管理工作耗费的时间占每月工作时间的0～25%；有5人(22.7%)认为占每月工作时间的26%～50%；有1人(4.6%)认为占每月工作时间的51%～75%。

2.3 全科医生执业范围是否明确及其对全科医疗工作的影响

2.3.1 全科医生对其执业范围的认知情况 在53名全科医生中，有52人(98.1%)认为目前全科医生的工作(执业)范围不明确。

2.3.2 全科医生执业范围不明确对全科医生工作的影响 在52名认为全科医生执业范围不明确的医生中，有42人(80.8%)认为因为其执业范围的不明确，影响全科医生工作的积极性、使服务风险增加等，见表4。

2.4 全科医生对社区卫生服务团队分工问题的认识情况 在53名全科医生中，有50人(94.3%)认为社区卫生服务团队的分工存在问题。在认为社区卫生服务团队分工有问题的50名全科医生中，有42人(84.0%)认为一些工作应该由护士、公卫医师、居委会工作人员承担，分工协作中存在的其他问题见表5。

表4 执业范围不明确对全科医生工作造成的影响(n=52)

Table4 Influence on general practitioners′ work caused by ambiguous practice scope

造成的影响人数百分比(%)服务内容难以规范4892.3影响全科医生工作的积极性4280.8全科医疗服务风险增加4280.8社区卫生服务团队工作交叉、重复3771.2得不到其他专科医生的认可和尊重3771.2团队工作界限不明确,效率降低3363.5全科医生在工作中无所适从3159.6不能吸引医学生来担任全科医生3159.6不利于全科医疗服务质量改进3057.7全科医生继续教育难以开展2853.8过度转诊患者或推诿患者以逃避风险2242.3

表5 全科医疗服务团队分工协作中存在的问题(n=50)

2.5 全科医生合理的工作时间分配和应承担的基本公共卫生服务

2.5.1 全科医生认为合理的工作时间分配 在53名全科医生中，有41人(77.4%)认为其工作时间分配不合理。在这41人中，有33人(80.5%)认为基本医疗服务的时间应占总工作时间的50%以上；40人(97.6%)认为基本公共卫生服务的时间应占总工作时间的50%及以下；39人(95.1%)认为其他工作(主要包括除基本医疗和公共卫生服务外的统计报表、社会流调等管理性工作)的时间占总工作时间的25%及以下，见表6。

2.5.2 全科医生认为应承担的公共卫生服务内容 在53名全科医生中，对国家下达给社区卫生服务机构的10余项公共卫生服务内容中，有25%及以上的全科医生认为应承担慢性非传染性疾病管理、社区健康信息管理、人群的健康教育、老年保健、社区残疾康复服务、突发公共卫生事件应急处理几项公共卫生服务内容，见表7。

表6 全科医生认为合理的工作时间分配情况(n=41)

表7 全科医生认为应该承担的公共卫生服务内容(n=53)

3 讨论

3.1 全科医生日常工作时间的分配需要进一步合理化 国外全科医疗发展实践表明，全科医生是社区居民常见病、多发病的主要照顾者，其在医疗保健体系中起着居民寻求医疗服务的首诊和守门人作用。全科医生的主要工作内容是为社区居民提供基本医疗服务[6]。我国的社区卫生服务机构担负着为社区人群提供基本医疗和基本公共卫生服务的双重功能。因为社区卫生服务机构专业人才的缺乏、尤其是合格公卫医师的缺乏，使得全科医生同时担负着诸多的公共卫生服务任务，在有限的工作时间里，全科医生很难专注于社区常见病的诊治和管理及临床技能的提高。最终导致全科医疗服务对社区居民的吸引力不足。

本研究结果显示，大多数被调查的全科医生(77.4%)认为其工作时间分配不合理；45.2%的全科医生认为其提供公共卫生服务所用时间占过去两周总工作时间的25%以上；近一半的全科医生(41.5%)承担着统计报表、社会流调等管理工作，而这些被认为是不合理的管理工作(49.1%)，应该减少这类工作的时间。要使工作时间重新分配，就必须合理安排工作团队的人员构成，将一部分工作分摊给团队中的其他成员，如护士、公卫医师以及社区居委会工作人员等。研究结果提示应该进一步明确全科医生及团队各成员的工作内容和工作职责，并进行合理的衔接和协调。

3.2 全科医生提供的基本医疗服务需要进一步完善 在基本医疗服务内容方面，被调查全科医生日常进行的工作主要包括：常见病诊疗、转诊服务、出诊服务、急诊急救服务，而较少开展家庭病床服务、康复医疗服务、会诊服务、临终关怀服务等工作。说明全科医生在日常工作中进行的基本医疗工作内容较为局限。随着政府对社区卫生服务的重视程度不断增加，发展社区卫生服务的配套政策在不断加强，社区卫生服务机构的诊疗量逐年攀升，公共卫生服务任务及其他管理工作也不断增加[7]，并且由于全科医生人才短缺、专业技术水平较低、硬件设施等原因，很多基本医疗工作的开展受到限制。医学教育机构和卫生行政管理部门应对全科医生的继续教育给予足够的重视和相应的支持；开发以提高全科医生实践能力为基础的继续教育项目，进一步提高全科医生的诊疗技术水平，从而提高基本医疗工作质量，将基本医疗的工作做到位，以满足社区群众不断增长的社区基本医疗服务需求。

3.3 全科医生承担的公共卫生服务内容需要进一步研究和调整 英、美等国家的全科医生在提供以人为中心的服务时，提供了非常个体化的健康教育、筛检、疾病并发症的预防、康复等预防保健服务，而这些预防保健服务的提供均基于患者个体化健康信息背景和国家人群循证医学研究的结果。有些国家的全科医生很少做群体健康教育等工作，如果做，也多由社区护士或公共卫生医师执行。

我国政府已经明确了社区卫生服务机构的基本功能和服务内容。然而，至今社区卫生服务机构的人员配备规范各地不一，再加上公共卫生医师的缺乏，使得全科医生成为完成社区卫生服务机构功能的“多面手”。全科医生既要完成基本医疗工作，又要完成大量的基本公共卫生服务工作[8]。在西部个别省，全科医生的基本医疗工作因得不到政府的经济补贴或补偿被更加弱化，而将全科医生的功能定位于提供基本公共卫生服务。在另外一些地区由于缺乏清晰合理的团队成员工作职责界定，如建立健康档案、健康体检、随访、健康教育以及计划生育等这些既与基本医疗相关又属于基本公共卫生服务的工作内容，常常出现“不知道谁来承担”的现象[9]，降低了整个服务团队的工作效率和质量。

本研究结果显示，被调查的全科医生认为他们主要承担社区健康信息管理、慢性非传染性疾病管理、老年保健、群体健康教育等公共卫生服务；大部分全科医生(90.6%)承担着社区健康信息管理工作，但有30.2%的全科医生认为这部分工作不应该由他们来承担，这说明一部分全科医生对社区健康信息管理工作内容的合理性并不是很认可。造成这个问题出现的原因，很可能是因为在社区健康信息管理工作中，有大量重复性工作，如健康档案中除“主观性资料、客观性资料、评估、治疗方案(subjective,objective,assessment,plan,SOAP)”是专业性的记录资料外，很多资料的收集和录入工作并不需要医生来做，由团队中的其他人员经过培训后也可胜任。本研究还发现，有74.0%的全科医生认为社区卫生服务内容中的计划生育、精神疾病管理、妇女保健等工作应该由公卫医师承担；有较多的全科医生认为社区残疾康复服务及突发公共卫生事件应急处理应由全科医生承担，说明全科医生对该两项服务的认可度尚可。由此可见，政府或专业管理机构应该尽快研究并确定全科医生在社区基本公共卫生服务工作中的角色与任务、社区卫生服务团队各成员的分工，该项工作的进展直接影响着全科医生工作的积极性和服务团队的工作效率。

3.4 全科医生的执业范围应进一步研究和明确 本研究结果显示，有52名全科医生(98.1%)认为目前全科医生的执业范围不明确。在全科医师制度发展较早的国家，都有由专业协会或专业机构研究制定相关的文件及规定，对全科医生的工作进行规范和指导[10-12]。一些国家对于全科医生的工作内容都设有基本的规范，而对于工作在不同地区的全科医生，为了满足社区居民的服务需求，又允许有一定弹性的工作内容。即在一个统一制定的普适性服务内容规范下，不同地区再根据具体情况来确定本地区全科医生的服务内容，有效地满足了不同患者的需要。

我国社区卫生服务和全科医疗发展起步较晚，虽然国家对于社区卫生服务及全科医生已经有了明确的总体功能定位，但是功能定位的细节尚处在研究的初期阶段，再加上我国全科医生是经过不同渠道培养的，地域发展不平衡且社区居民的需求存在一定的差异，给全科医生培养统一出口标准的建立和执业范围的确定带来了一定的困难。如果不尽快明确细化全科医生的执业范围，就不可避免地使全科医生在其工作中面临执业范围不明确带来的诸多问题，如全科医生执业和职业风险的法律保障、全科医生开展的许多服务内容不规范、团队成员职责分工不明确、工作内容交叉和重复、全科医生技术水平提高和服务内容扩展受到限制、为了减少风险或承担责任而推诿患者、过多不必要的转诊等问题。这不仅会直接影响患者对社区卫生服务机构的信任和满意度，也会影响全科医生队伍的建设。从长远来看，甚至会影响我国医疗卫生改革的进程。因此，加快全科医生的执业范围研究，细化和规范服务内容，进而明确社区卫生服务团队各成员的工作职责和定位，是目前全科医师制度建设的首要任务之一。全科医学发展较早的美国和英国有较丰富的经验，值得我们根据我国的实际加以借鉴。

3.5 本研究的不足 关于全科医生功能定位研究，正逐步受到社区卫生服务管理者、研究者的重视。本研究是通过小范围的全科医生问卷调查，尝试从工作内容和执业范围的角度，了解北京地区全科医生对其功能定位、服务内容的看法及存在的问题。因为研究对象仅选取了参加2012年北京市全科医师转岗培训和社区师资培训班中符合入选条件的全科医生进行的调查，且为非随机抽取，样本量较少，所以本研究结果在外推上具有一定的局限。

志谢：本研究得到了2012年北京市全科医师转岗培训班学员和首都医科大学公共卫生与家庭医学学院全科医学系社区教研室全体教师的大力支持，在此一并感谢。

1 梁万年，吕兆丰.全科医学理论与实务[M].北京：人民卫生出版社，2012.

2 彭迎春，苏宁，何永洁.社区卫生服务机构岗位工作内容的非参与观察研究[J].中国全科医学，2012，15(3)：726-728.

3 国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z].国发〔2011〕23号.2011.

4 北京市卫生局，北京市发展和改革委员会，北京市财政局.北京市社区卫生服务中心(站)设置与建设规划[Z].京卫妇社字〔2006〕2 号.2006.

5 卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohfybjysqwss/s3577/201105/51780.htm.

6 Allen J,Gay B,Crebolder H，et al.The European definition of general practice/family medicine[EB/OL].http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/Definition%202nd%20ed%202005.pdf.

7 家庭医生服务流于“数字游戏”[EB/OL].http://epaper.jinghua.cn/html/2012-12/03/content_1919465.htm.

8 潘雪凤，刘宇婷.社区卫生服务中全科团队的构建[J].中国全科医学，2009，12(7)：1240-1242.

9 靳婕，周颖清.全科团队服务模式下社区护士与全科医生工作内容的研究[J].中国全科医学，2011，14(12)：3899-3902.

10 NHS Confederation.Investing in general practice-the new general medical services contract[EB/OL].http://www.nhsemployers.org/SiteCollectionDocuments/gms_contract_cd_130209.pdf.

11 Future of Family Medicine Project Leadership Committee.The future of family medicine:A collaborative project of the family medicine community[J].Annfammed,2004,2(suppl1):S3-32.

12 Standards for general practices[EB/OL].http://www.racgp.org.au/Content/NavigationMenu/PracticeSupport/StandardsforGeneralPractices/Standards4thEdition.pdf.