“政办政管”模式下东莞市社区卫生服务利用者的满意度评估

李嘉琪，王培席，卢楚虹

社区卫生服务是满足广大居民基本医疗服务需求的通道，发展社区卫生服务的宗旨就是为广大居民提供有效、便捷、经济、综合、连续的基层卫生服务，以不断满足人民群众日益增长的基本医疗卫生服务需求[1]。认真做好社区卫生服务利用者的满意度调查、寻求影响其满意度的因素，对提高社区卫生服务能力、实现社区卫生服务的可持续发展具有重要的现实意义[2]。本研究通过调查“政办政管”模式下东莞市社区卫生服务利用者对社区卫生服务的利用和满意度情况，了解该模式下东莞市社区卫生服务的发展状况和存在的主要问题，为促进今后社区卫生服务的可持续发展提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的性抽样，选取实行“政办政管”模式的东莞市某社区卫生服务中心为研究现场。采用现场拦截法，以该社区卫生服务中心的社区卫生服务利用者为研究对象。

1.2 研究方法 以美国顾客满意度指数模型(ACSI)为参考，以结构方程建模(SEM)的思想为依据，综合社区卫生服务发展现状和特点，构建社区卫生服务利用者满意度研究模型，设计社区卫生服务利用者满意度调查问卷，采用自填问卷的调查方法了解研究对象的一般情况，并对其满意度进行评定。ACSI系统包括6个结构变量，顾客满意度是最终所求的目标变量；顾客期望、质量感知、价值感知、顾客满意、顾客抱怨、顾客忠诚6个潜变量为顾客满意度指数测评的二级指标；由二级指标具体展开而得到的指标，符合不同行业、企业、产品或服务特点的为三级指标；由三级指标具体展开为问卷上的问题，形成四级指标。与其他模型相比，该模型科学地利用了顾客的消费认知过程，能客观反映出消费者对服务质量的评价，综合地反映出顾客的满意程度[3]。自制调查问卷的内容包括社区卫生服务利用者的一般情况、模型6个潜变量指标及其展开的观测变量。满意度评价的各项指标均采用10级计分法，10分为满分，将7分及以上的视为满意。

1.3 统计学方法 全部数据经复核合格，编码后采用Epidata 3.0建立数据库，双份盲态录入数据；采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。运用主成分分析和层次分析法运算出模型中各潜在变量的权重，采用多元线性回归分析方法进行潜在变量模型的拟合，建立潜变量间联立方程，进而得到模型路径系数，根据ACSI的运算公式计算社区卫生服务利用者满意度指数，分析各变量之间的线性关系。最后，运用单因素Logistic回归分析方法得出有统计学意义的变量因素，再利用多因素Logistic回归分析法从中筛选出社区卫生服务利用者满意度的影响因素。

2 结果

2.1 一般人口学特征 本研究获得有效问卷360份。在360名社区卫生服务利用者中，男179人(占49.7%)，女181人(占50.3%)；年龄12～63岁，平均(33±8)岁，其中12～34岁104人(占28.9%)，35～54岁239人(占66.4%)，55岁及以上17人(占4.7%)；汉族347人(占96.4%)，其他民族13人(占3.6%)；文化程度：文盲3人(占0.8%)，小学27人(占7.5%)，初中135人(占37.5%)，高中或中专117人(占32.5%)，大专45人(占12.5%)，本科及以上33人(占9.2%)；职业：工人/操作员67人(占18.6%)，个体户59人(占16.4%)，无业者55人(占15.3%)，技术人员54人(占15.0%)，文员/业务员40人(占11.1%)，机关/企事业管理者34人(占9.4%)，农民29人(占8.1%)，售货员/服务员16人(占4.4%)，离退休6人(占1.7%)；个人月收入：1 000元以下65人(占18.1%)，1 000～元80人(占22.2%)，2 000～元98人(占27.2%)，3 000元及以上117人(占32.5%)。

2.2 社区卫生服务利用者满意度指数的计算及路径模型分析 本研究采用多元线性回归分析方法进行潜在变量模型的拟合，由潜变量联立方程可得出社区卫生服务利用者满意度路径模型。其中，利用者满意度对利用者忠诚度的影响最大，路径系数为0.847；其次是感知质量对感知价值的影响，路径系数为0.702；利用者期望对利用者满意度的影响很小，路径系数为0.099；感知价值和感知质量对利用者满意度的路径系数分别为0.326和0.555，见图1。

2.3 社区卫生服务利用者满意度的影响因素 将社区卫生服务利用者满意度初分得分7分及以上的视为满意，7分以下视为不满意。将利用者的一般情况及各项满意度评价指标与总体满意度进行多因素Logistic回归分析，以总体满意度作为因变量(Y)，以影响利用者总体满意度的各因素作为自变量(X)，包括性别、年龄、文化程度、职业、月收入、医疗费用支付方式、每年家庭医疗费用、利用者期望、利用者感知价值、利用者忠诚、利用者抱怨及利用者感知质量等12个因子，并予以赋值，其中文化程度、职业、月收入、医疗费用支付方式设为哑变量，以第一项作为参照。单因素Logistic回归分析剔除初步筛选得分中P值较大的因子后，变量进入模型的显著性检验水平为α=0.05，剔除水准为α=0.10，进入方程的变量有4个，分别是利用者期望、利用者感知价值、利用者忠诚和利用者感知质量。多因素Logistic回归分析结果显示，影响利用者满意度的因素有利用者期望、利用者感知价值和利用者感知质量，其影响程度从大到小依次是利用者感知价值(OR值为11.401)、利用者期望(OR值分别为11.401、8.671、7.525值为8.671)、利用者感知质量(OR值分别为11.401、8.671、7.525值为7.525)。见表2～4。

图1 社区卫生服务利用者满意度路径模型

Table3 The single factor logistic regression analysis results of overall users′ satisfaction

χ2值P值性别0.4610.497年龄4.0580.144文化程度1.6600.198职业0.1570.692月收入0.0040.952医疗费用支付方式0.0600.806年均家庭医疗费用0.3020.583利用者期望136.7240.000利用者感知价值131.6380.000利用者忠诚68.0020.000利用者抱怨1.5840.208利用者感知质量140.0260.000

表1 各潜变量与观测变量的ACSI指数值

注：ACSI=美国顾客满意度指数模型

表2 可能影响总体满意度的因素与赋值

表4 总体利用者满意度影响因素的多因素Logistic回归分析结果

Table4 The multivariate factors logistic regression analysis results of overall users′ satisfaction

标准偏回归系数bSEWaldχ2值P值OR值95%CI截距-3.2420.55434.2550.000利用者期望 2.1600.43424.7250.000 8.671 (3.701,20.314)利用者感知价值 2.4340.38240.6910.00011.401(5.398,24.083)利用者感知质量 2.0180.41423.7850.000 7.525 (3.344,16.935)

3 讨论

社区卫生服务立足于为居民提供优质的医疗服务的层面，其质量高低、能否满足居民的卫生服务需求，应由作为服务对象的社区卫生服务利用者做出评价。了解社区卫生服务利用者的满意度能使我们正确认识社区卫生服务的发展状况和存在问题，使社区卫生服务真正为居民群众所接受并得以持续发展[4]。

本研究结果显示，社区卫生服务利用者满意度的影响因素的影响程度从大到小依次是：利用者感知价值、利用者期望、利用者感知质量。结合路径模型可知，利用者期望对利用者满意度的直接影响并不大，但是利用者期望对利用者感知质量的影响较大，路径系数为0.605，利用者感知质量对利用者满意度的路径系数为0.555。由此可知，利用者期望是通过影响利用者感知质量来间接影响利用者满意度。因此，提高利用者期望仍有利于提高利用者的满意度。同时，利用者感知质量和利用者感知价值对利用者满意度的影响相对较大，可见社区卫生服务机构提供的医疗服务以及就诊价格仍是利用者最关心的问题。本研究结果与路径模型的结果相符，且与现场调查了解获取的情况一致，很好地验证了该模型的科学性和合理性。

传统的“院办院管”社区卫生服务模式目前在国内是比较普遍的，该模式下政府投入不到位导致基层医疗机构大都自负盈亏，公益性淡薄，不能满足居民的医疗卫生需求[5]。东莞市是广东省内首个实行社区卫生服务机构“院办院管”服务模式至“政办政管”服务模式转变的城市，“政办政管”模式最大的特色是更加凸显东莞市政府举办社区卫生服务的公益性质[6]，更加强化政府宏观调控的职能，直接优先将卫生资源配置到社区卫生服务中心，并且进一步规范了社区卫生服务经费补偿机制和渠道。同时，该模式下社区卫生服务机构实行“收支两条线”、“药品零差价”的管理以及严格的社区首诊制，进一步保障了社区卫生服务的公平性、可及性和公益性，将广大居民的基本健康问题解决在基层。尽管“政办政管”模式仍然存在一些不足，如统筹管理欠力度、财政保障欠稳定、转诊机制欠畅通、队伍建设欠力度、运行机制欠科学等[7]，但是东莞市“政办政管”模式下的社区卫生服务应受到肯定并值得其他地区借鉴。

综上所述，为了更好地开展社区卫生服务工作，社区卫生服务中心应从影响社区卫生服务利用者满意度的因素出发，做到以下几点：(1)应大幅度增加社区卫生资金投入，不断吸引优秀的全科人才，加强全科医生的培养，提高全科医生的服务水平、工资待遇和社会地位，以便更好地为群众提供合格的卫生服务。(2)社区卫生服务机构应重视社区卫生服务利用者满意度评价，建立切实可行的评价系统和投诉渠道[5]；借鉴国内外社区卫生服务机构的成熟经验，完善双向转诊机制和社区医疗保险制度，进一步保障社区卫生服务的公平性、可及性和公益性；建立健全岗位绩效考核制度，加强对在职人员业务技能的考核，完善社区医务人员的激励机制，提高待遇，调动其积极性[8]，提高社区卫生服务水平和工作效率。(3)加大对社区卫生服务的宣传力度，帮助居民树立正确的健康观和健康投资的理念，引导居民到社区卫生服务机构就医，并针对性、无偿性地提供各项社区公共卫生服务，包括卫生知识普及和重点人群健康教育、建立健康档案、高血压和糖尿病管理、疫情报告和监测、妇幼保健、老年保健和计划生育技术指导等，切实满足利用者日益增长的健康需求，从而真正实现社区卫生服务“六位一体”、“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的功能定位。

志谢：感谢东莞市大朗镇社区卫生服务中心参与此次社区卫生服务利用者满意度调查人群的积极配合及所有工作人员的热情付出，同时对高经学主任对本课题组的大力支持和帮助致以衷心感谢！

1 刘小平，梁佳颖，李鹏程，等.北京市某农村社区利用者社区卫生服务满意度的变化情况分析[J].中国全科医学，2010，12(12)：3839-3841.

2 李泽杰，王碧华.广东省利用者对社区卫生服务满意度调查与影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2012，29(4)：251-255.

3 顾海.我国医疗顾客满意度指数模型构建[J].现代经济探讨，2008，27(4)：53-56.

4 连燕舒，范群，陈永年.南京市社区卫生服务利用情况和满意度调查[J].中国全科医学，2010，13(7)：2086.

5 黄岩.东莞社会基本医疗保险制度背景下的社区卫生服务现状分析[J].中国农村卫生事业管理，2012，3(3)：236-238.

6 刘瑞明.东莞市社区卫生服务管理模式嬗变的思考[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2009，30(4)：57-60.

7 高经学，袁伟芬，周志衡，等.东莞市“政府办管”社区卫生服务模式的构建和效果评价研究[J].中国全科医学，2012，8(8)：2519-2520.

8 陈炜锋，许强，方小衡.社区卫生服务SWOT分析[J].现代医院，2007，7(7)：150-152.