社区责任医生团队年度公共卫生工作目标量化考核方法研究

葛承辉，邵乐琴，朱月伟，章 菱，宋亚琴，陈烽燕

近年来社区卫生服务蓬勃发展，各地都先后建立了社区责任医生团队工作制度，我中心于2005年率先实施社区责任医生团队进家庭工作制，开展基本医疗与公共卫生服务。为了解决既体现公益性又调动积极性的问题，我中心从2006年始率先实行“收支两条线”管理运行机制综合改革，从机制上切断现行社区卫生服务机构 “以药养医”的趋利行为；建立和完善了中心新型的“有效工时”绩效考核制度，改变原有“多收多得”的分配方案，实施以工作数量、工作质量及满意度为主考核的“多劳多得、优劳优得”的绩效工资分配新方法，充分调动了职工积极性，有效促进了公共卫生服务开展。但是在实施过程中我们发现社区责任医生团队工作逐渐出现了“挑精拣肥”的现象，即各个团队为了多挣“有效工时”，都去选择一些操作熟练、容易完成的公共卫生工作，导致年度目标任务完成不均衡：部分项目如高血压患者随访、老年人保健随访超量完成，而肿瘤患者随访、重性精神病患者随访等难度较大的工作完成不理想。为此我们从2009年起开展了社区责任医生团队年度公共卫生工作目标量化考核，实施3年来团队公共卫生服务质量与内涵得到明显提升，目标任务完成情况显著改善，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我中心15支社区责任医生团队2009—2011年的公共卫生服务工作开展情况，以团队工作量考核报表、团队绩效工资发放统计表、团队年度工作效果考核奖励统计表为基础，结合居民满意度调查等信息资料进行研究。经过严格质量控制，数据可靠。

1.2 考核方法 根据国家基本公共卫生服务规范及卫生行政部门有关社区卫生服务工作的考核要求，结合中心社区责任医生团队工作目标任务，制订中心社区责任医生团队年度公共卫生工作目标量化考核办法：考核对象为中心15支社区责任医生团队，考核内容为社区责任医生团队目标责任书签订的各项公共卫生工作指标完成情况，考核方法为年度团队工作目标量化考核奖=团队服务人口×年度公共卫生工作考核奖励经费×〔∑(各工作项目权重系数×各工作项目指标完成率)/权重系数之和〕 ×知晓率×满意度。其中团队服务人口以区政府年度统计口径为基数，经中心公共卫生部统计核实为准；年度公共卫生工作目标量化考核奖励经费暂定1元/服务人口，根据工作开展情况逐年适度增长；各公共卫生工作项目权重系数分别为：居民健康档案规范建档率2；高血压、糖尿病发现率1；高血压、糖尿病规范管理率1.5；肿瘤访视1.5；老年人访视率1；团队管理规范化、信息化1；残疾人康复指导率1.5；重性精神病患者管理1.5；健康教育1；社区疾病控制(含死亡追访、突发公共卫生事件处置)1.5；社区妇幼保健1.5；考核项目及权重系数根据年度目标适当调整；各工作项目指标完成率指完成中心按年度下达的公共卫生目标任务完成率，包含中心及卫生行政部门质量抽查结果扣分；居民满意度以中心及卫生行政部门抽查考核结果为准。

1.3 统计学方法 在数据录入前用Epidata 3.1建立数据库，设置检错程序并进行两遍录入。统计分析采用SPSS 16.0和SAS 9.2统计软件。

2 结果

根据2010年初制订的考核指标，在年度结束时分别考核15支社区责任医生团队的主要公共卫生服务工作目标完成情况。一类是目标任务完成比例，如85%建档率目标完成率，达到85%即视作100%完成该目标任务，也可能不到或超过100%；一类是实际完成比例，如老年人保健规范管理率、突发公共卫生事件处置率等；根据各项工作的完成比例及权重系数，实现各支社区责任医生团队的年度公共卫生工作目标量化考核(见表1)。实行目标量化考核以来，中心新建居民健康档案69 864份，高血压访视从2008年的29 589人次提升到2011年的70 652人次，糖尿病访视从2008年的5 409人次提升到2011年的11 610人次，肿瘤访视从2008年的270人次提升到2011年的1 872人次，重性精神病患者访视从2008年的568人次提升到2011年的2 636人次(见表2)。健康档案建档率从2008年的43.87%提升到2011年的89.76%，高血压患者的发现率与规范管理率分别从2008年的9.03%、78.24%提升到2011年的12.11%、93.52%，糖尿病患者的发现率与规范管理率分别从2008年的2.17%、83.26%提升到2011年的3.04%、97.25%，肿瘤患者的规范管理率从2008年的32.12%提高到2011年的77.84%，重性精神病患者规范管理率从2008年的20.53%提高到2011年的89.78%。2008—2011年居民满意率分别为80.37%、86.25%、92.13%、95.56%(见表3)。

表2 2008—2011年社区责任医生团队主要公共卫生服务开展情况

表3 2008—2011年社区责任医生团队公共卫生服务工作质量情况(%)

表1 2010年度社区责任医生团队工作目标量化考核报表

3 讨论

随着医学模式的转变和医疗环境的变化，原有的专科医疗服务已经不能满足人民群众日益增长的卫生服务需求。社区卫生服务工作不断深入，各地对社区卫生服务模式进行了有益的探索，社区责任医生团队服务模式应运而生。我中心自2005年起实施社区责任医生进家庭工作制，在辖区15个社区一对一地建立了15支社区责任医生团队，开展分片网格化的健康管理，提供基本医疗与公共卫生服务。通过几年来的踏实工作，社区责任医生团队已全面开展了社区内居民的上门访视、保健指导和建立健康档案等工作任务，对慢性病患者实施了规范有效的社区适宜技术保健指导服务，受到了社区居民、慢性病患者、空巢老人、特别是困难居民的普遍欢迎，社区卫生服务的连续性、综合性、便捷性得以体现，有效推动了辖区公共卫生服务均等化[1]。通过社区责任医生的定期走访和上门保健指导，社区慢性病患者健康促进工作得到提高；责任医生全方位参与社区公共卫生工作，走千家进万户主动做好居家养老和慢性病保健服务，朋友式的医患关系得以体现[2]。开展社区责任医生进家庭工作，是社区卫生变被动服务为主动服务的模式创新，是深化完善社区卫生服务内涵，解决当前人民群众“看病难、看病贵”问题的有效手段，是城市医疗卫生体制改革的重要措施，是政府为老百姓做的合民情、顺民意、得民心的实事，更是适应老龄化社会、满足人民健康需求、构建城市公共卫生体系“网底”战略举措[3]。

作为近几年来迅速发展的新生事物，社区公共卫生服务的开展也面临着工作理念的转变。为充分调动职工积极性，有效促进公共卫生服务的开展，需解决一个既体现公益性又调动积极性的问题，因此社区卫生改革关键是建立有效的“绩效考核”评估机制[4-5]。我中心从2006年始率先实行“收支两条线”管理运行机制综合改革，改变社区卫生服务机构“以药养医”的趋利行为，探索和完善社区卫生服务机构运行和补偿机制，建立和完善中心新型的岗位工资、绩效工资考核，改变原有“多收多得”的分配，建立以“有效工时”为主的“多劳多得、优劳优得”的绩效工资分配激励新机制。自实施“有效工时”绩效考核制度以来，一方面我中心社区责任医生团队的公共卫生服务工作蓬勃发展，服务人数迅猛增长，仅从辖区10万人口中检出并规范随访管理的高血压患者就有1.2万余人，这一数据已经接近甚至超过浙江省部分地区的高血压患病率[5]；另一方面也逐渐暴露出部分团队工作开始出现“挑精拣肥”的现象，导致各项公共卫生服务项目开展不平衡，年度目标任务完成不够理想。我们分析随着社区责任医生团队进家庭工作制的实施及分片网格化服务的踏实开展，公共卫生服务已经渗透到社区的各个家庭。社区责任医生在建立健康档案、高血压患者管理、糖尿病患者管理、老年人保健等先行开展的主要服务项目方面已经驾轻就熟，而且服务数量也占据了中心开展的各项公共卫生服务总量的绝大部分，2009年新建健康档案19 433人，高血压患者随访57 191人次，糖尿病患者随访9 937人次，老年人保健36 310人次，四项合计12.2万余人次，已占中心全年开展的公共卫生服务总量的90%以上，而肿瘤随访、死亡追访、重性精神病患者随访三项难度较大的访视工作总量合计不过3 000人次左右。与庞大的公共卫生服务工作任务相比，社区责任医生团队人员配备相对不足，同时由于员工的绩效工资是根据工作量按月考核的，为了在有限的时间内争取尽量多的“有效工时”考核奖励，团队成员自然地把工作重心放在居民配合程度高、较易完成、总量巨大的高血压患者随访等前四项公共卫生工作项目上，而肿瘤随访等后三项公共卫生工作被社区责任医生团队有意识地忽视了。原有的“有效工时”绩效考核方法对于推进社区公共卫生服务总量起到了巨大的促进作用，但在均衡发展各服务项目方面作用不大，我们推出的社区责任医生团队年度公共卫生工作目标量化考核方法较好地解决了这个问题。即实行社区责任医生团队年度公共卫生工作目标量化考核以来，中心各项公共卫生服务工作目标任务完成情况明显改善，肿瘤、重性精神病患者管理等“老大难”项目工作起色明显，不同工作项目开展均衡性得以体现，公共卫生服务质量与效果提升明显，居民满意度不断提高。

医疗保健机构通过对员工进行工作绩效考核，能够全面地了解每个职工岗位目标实现的程度，判断不同员工的劳动支出、努力程度和贡献份额；能够确认员工对工作目标的理解程度、工作的有效性；能够确认管理者和管理方法的有效性。绩效考核作为人力资源管理的一种手段，其目的是帮助员工提高工作绩效，实现组织目标，因此，全面、系统、科学、公正地对员工进行绩效考核，对激发职工的工作积极性与医院目标的实现都具有重要的意义[6]。医疗保健机构年终考核是一项系统工程，不同规模、功能和文化背景的医院，其年终考核的方式方法也会有差别。在专业技术人员中引入量化考核指标，能够极大地增强专业技术人员的业绩考核意识，打破各级各类人员相同的年度考核指标体系，平衡科室之间考核标准的不统一，为卫生事业单位绩效工资的实施进行有益的尝试[7]。在当前基层医疗卫生机构实施“绩效工资”的背景下，需要对原有的绩效考核体系做一个较大的调整，积极探索“绩效工资”实行后的内部绩效考核机制。我中心实施社区责任医生团队年度公共卫生工作目标量化考核三年来，辖区公共卫生服务工作总量稳步上升，新开展的或者较难开展的公共卫生服务项目得到有力推进，社区公共卫生服务质量与内涵明显提升，居民满意度进一步提高，有限的公共卫生经费发挥了最大化的作用。我们认为，在“有效工时”绩效考核基础上配合实施社区责任医生团队年度公共卫生工作目标量化考核，既体现了机构的公益性，又调动了职工积极性，能够有效地促进社区公共卫生服务的开展。

1 朱月伟，章菱，陈国伶，等.积极探索“社区责任医师进家庭” 服务新模式[J].中国全科医学，2007,10(3)：228.

2 章菱，朱月伟.社区全科医生团队服务模式探讨[J].中国公共卫生管理，2008,24(3)：328-329.

3 潘雪凤，朱月伟.责任医生进家庭的实践与体会[J].中国全科医学，2007,10(11)：947-948.

4 朱月伟，章菱，陈国生，等.社区卫生机构“收支两条线”运行机制研究[J].中国卫生经济，2007,26(6)：32-35.

5 朱月伟，章菱，周俊杰，等.社区卫生“有效工时”绩效考核的实践与探索[J].中国卫生经济，2010,29(2)：48-50.

6 程敏，田军.社区卫生服务中心员工绩效考核方法研究[J].中国全科医学，2012，15(11)：3581.

7 吴凤英，罗涛.医院职工年度考核工作的改进与思考[J].中国医院，2010,14(8)：57-59.