阿托伐他汀在老年慢性阻塞性肺病患者急性加重期的保护作用

孙武铭

阿托伐他汀在老年慢性阻塞性肺病患者急性加重期的保护作用

孙武铭

近年来，他汀类药物作为降脂药在心血管疾病中得到广泛应用,具有降压、非特异性抗炎和抗感染作用。我们在治疗老年慢性阻塞性肺病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）合并心血管疾病患者的过程中，发现阿托伐他汀使用者似乎更受益，故进行了临床对比观察，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-01—2011-07本科AECOPD呼吸衰竭住院患者100例,入选前常规告知患者或家属试验风险,并签署试验知情同意书。入选患者的病史、体检、X线胸片或胸部CT检查、肺功能检查及其他辅助检查均符合COPD诊断标准,急性发作标准根据出现咳嗽、咳痰、喘息等症状变化而定义[1]。所有患者PCO2均＞50mmHg，包括需要呼吸兴奋剂或需有创或无创支持通气的患者。所有患者采用抽签法分为两组：实验组50例，男32例，女18例，65～90（76±14.5）岁；病程10～40（25.7±17.1）年。气管插管7例，无创通气15例；对照组50例，男35例，女15例，64～85（70.4±7.4）岁；病程12～40（24.6±16.7）年。气管插管6例，无创通气18例。两组性别、年龄、病程均相似，差异均无统计学意义（均P＞0.05），有可比性。排除标准：肝酶3倍以上增高、肌酸激酶明显增高，出现横纹肌溶解或肌病。

1.2 方法

1.2.1 给药方法及疗程 所有患者均常规给予吸氧、平喘、祛痰等对症支持治疗,糖皮质激素口服3～7d或静脉注射以减轻炎症反应，并逐渐减量停药（疗程10～14d），酌情使用呼吸兴奋剂，必要时与机械支持通气治疗。采用双盲法,实验组不论患者有无血脂异常，均给予阿托伐他汀钙片（商品名：立普妥，美国辉瑞制药有限公司产品）10mg，每晚1次口服；对照组予类似形状安慰剂。治疗前常规痰培养加药敏试验。根据病情经验抗生素使用，并据痰培养加药敏和临床治疗反应调整方案。

1.2.2 观察项目 逐日观察并记录患者的症状、体征变化。治疗开始前、疗程结束后检查血常规、CRP、血气、B型脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、肝肾功能、血脂和X线胸片或胸部CT。治疗第7天复查以上项目。观测不良反应,包括发生时间、表现、处理经过和转归，判断其与用药的关系。计算两组平均住院床日及住院期间的病死率，并进行比较。

1.2.3 退出标准 患者出现严重不良反应,如横纹肌溶解，肌酸磷酸激酶水平明显升高、过敏反应、严重肝肾功能损害等。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者住院当天及第7天的相关实验室检查比较 见表1。

表1 两组患者住院当天及第7天的相关实验室检查比较

由表1可见，两组患者入组前及治疗7d后，BNP及LDL均存在统计学差异(均P＜0.05)。

2.2 临床疗效 实验组死亡3例，病死率为6%,对照组死亡14例，病死率为28%,两组比较差异有统计学意义（χ2=8.575，P＜0.01）。两组平均住院床日分别为（16.6±5.3）、（19.2±10.1）d，无明显统计学差异（t=-0.614，P＞0.05）。

2.3 不良反应 实验组在治疗过程中未见明显不良反应。

3 讨论

以往COPD患者因长期消耗，负氮平衡明显，消瘦显著，大多不存在高脂血症。但近年来，随着生活水平的提高合并代谢异常的患者显著增多，我们发现这些同时使用他汀类降脂药的患者生存率似乎高于单纯AECOPD患者。故设计了本项实验，来探讨阿托伐他汀在AECOPD患者住院期间的使用是否获益。目前他汀类药物广泛在心脑血管疾病中使用，其心血管保护作用有目共睹，尤其是著名的4S研究[2]和CARE试验[3]。早期的冠心病研究显示TC水平下降10%即可获益，首要目标是降低LDL-C水平。故本研究为减少相关不良反应，采用低剂量治疗。从结果上看对TC、TG的影响不大，但两组LDL治疗7d后差异有统计学意义，也从侧面验证了低剂量阿托伐他汀即有明显调脂疗效。近年来他汀类药物被认为可能具有超越降TC之外的抗高血压、心力衰竭、心律失常、感染性疾病等多种作用（即多效性）[4-7]，被一些学者称为万能药。他汀类可能通过调脂/抗炎及抗氧化应激反应等作用机制发挥强力抗炎机制，有助于内皮功能及维持血管内皮的完整性[8]。而血管内皮完整性的破坏是某些感染性疾病（如菌血症、败血症）发生、发展的重要机制之一。在AECOPD患者中炎症反应并不只局限在肺部，也可导致全身不良反应,有效抗感染及减轻炎症反应治疗是第一位的。但本研究中反应炎症的指标CRP在两组治疗前后均无明显统计学差异，可能因为常规全身使用皮质激素掩盖了他汀类对其的影响，也可能为剂量不足所致，需要进一步研究。他汀类具有的抗心律失常作用，还没有得到广泛肯定。但AVID研究结果显示，他汀治疗可使室性心动过速和或心室颤动复发率降低60%（P=0.003）。他汀类可以通过降低恶性心律失常发生，以减少突发事件病死率。而AECOPD患者绝大多数存在水电解紊乱及酸碱失衡，极易诱发恶性心律失常。在本研究中，使用阿托伐他汀的患者住院期间病死率得到明显下降，我们推测与之相关。

综上所述，他汀类可能通过稳定血管内皮达到抗感染、抗心律失常、改善心功能来减少住院期间COPD患者病死率，因此我们建议在无禁忌证住院患者中常规使用小剂量阿托伐他汀。希望我们的临床观察能引起同道关注并得到进一步研究。

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[8] 胡大一,马长生,郭艺芳,等．心脏病学实践[M]．北京:人民卫生出版社, 2008:505-510．

2012-07-05）

（本文编辑：沈昱平）

●病例报告

312030 绍兴，中国医科大学附属绍兴医院呼吸内科