神经“损伤”法医学鉴定2例

马晓锋，杨颖峰，王瑞强

（1.泉州市公安局刑侦支队三大队，福建 泉州 362000；2.晋江市公安局刑侦大队技术中队，福建 晋江 362200）

1 案 例

1.1 案例1

某女，49岁，纠纷中被人用刀砍伤左手中指，法医初次鉴定时伤者自诉左手中指感觉减退，屈曲受限，体格检查见左手中指近节背侧及尺侧愈合疤痕。伤后6个月临床肌电图示：左侧正中神经严重损伤。伤后8个月临床肌电图示：左拇短展肌重收缩呈单纯相，少量多相电位，左侧正中神经运动传导速度下降，远端潜伏期延长，提示左侧正中神经损伤。根据以上损伤，初检时法医认为伤者有感觉与运动功能障碍，且有肌电图支持神经损伤，鉴定为轻伤。复检时审查病历发现伤者锐器伤位于中指近节，损伤近端的肌肉出现失神经电生理改变，不符合周围神经损伤的肌电图规律。重新委托医院检查后诊断为腕管综合征，遂认定其肌电图异常表现系该疾病引起，与损伤无关，故重新鉴定损伤程度为未达轻伤。

1.2 案例2

某男，27岁，因纠纷被人用刀砍伤左前臂，法医鉴定时伤者自诉左腕背伸功能差，体格检查见左前臂中上段背侧9.5cm斜行愈合疤痕。X线片示：左尺桡骨正侧位未见明显骨折征象。病历记载入院后行清创探查修复术，术中见拇指、示指、中指、环指、小指伸肌腱断裂，桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱、尺侧腕伸肌腱断裂，骨间后动脉、神经断裂，以上神经、动脉、肌腱予以修复。伤后6个月余肌电图示：刺激桡神经左前臂、桡神经沟、Erb点时记录伸指总肌诱发电位波幅降低，幅度超过对侧的50%，传导速度及潜伏期正常，诊断左侧桡神经（前臂）部分损害，左伸指总肌放松时有正锐波，轻收缩时可见少许再生电位，重收缩时呈单纯相。鉴定时一种意见认为虽自诉左手伸腕功能差，但功能检查较为主观，客观肌电图检查仅见左侧诱发电位波幅减低，传导速度及潜伏期正常，表明其左侧桡神经损伤轻微，不足以鉴定为轻伤；另一种意见认为其损伤部位较低，而神经传导速度测试选择的测试距离过长，其对神经传导速度影响较小符合实际，但其左伸指总肌出现典型损伤特征（包括出现正锐波，重收缩呈单纯相，有再生电位出现，诱发电位波幅降低等），与手术中发现的肌腱、神经损伤及目前的功能障碍相符，表明功能障碍客观存在，符合《人体轻伤鉴定标准（试行）》第二十一条规定，应鉴定为轻伤。最终后一种意见被采纳。

2 讨 论

《人体轻伤鉴定标准（试行）》第二十一条规定：“肢体伤及感觉神经、血管、肌腱影响功能的”可以鉴定为轻伤，在实际检案中，伤及运动神经影响功能的也往往参照本条进行鉴定，由于功能检查较为主观，肌电图检查成为鉴定的重要依据。然而由于对神经损伤后肌电图改变规律把握不准，临床肌电图检查目的与法医鉴定需求并不完全一致，容易导致法医误判。

法医损伤检查中肌电图检查一般依靠医院的检验结果，由于对肌电图机理、检查方法不了解，法医往往过分信赖医院的结论而出现文证审查中的错误。如案例1中虽然有左手中指外伤，肌电图诊断左侧正中神经损伤，但其异常肌肉与损伤部位不一致没有引起足够重视，没有与原已存在的自身疾病（腕管综合征）相鉴别；案例2虽有典型的神经损害表现，但认为神经传导速度无明显异常而怀疑其功能有伪装不宜直接进行损伤程度鉴定，所以正确进行肌电图报告文证审查十分重要。

在进行肌电图文证审查时应注意以下事项。

（1）明确肌电图检查项目与目的。肌电图报告文证审查前，首先应明确所检查肌肉是否系病史中损伤神经的主要支配肌，选择肌肉及神经是否恰当，其神经损伤的范围和程度与体表损伤是否一致。要做到这些，必须熟悉神经肌肉解剖生理，能确定各肌肉的部位，并了解其神经支配，从而判断是否需补充肌电图检查。

（2）神经传导速度检测要选择跨伤口的多个节段进行检查，以明确神经传导速度的减慢或波幅降低是否与损伤有关。由于损伤可能存在于神经的不同部位，选择测试范围过长时，病变部位可能只占测试范围的很小一部分，掩盖测试效果，测试范围过小又有一定的操作难度，针对医院出示的检测报告，要客观分析检测结果与预测结果是否一致。

（3）把握失神经损伤的转归规律及肌电图表现。只有了解失神经损伤肌电图的转归规律，结合损伤时间进行文证审查，才能有的放矢。如只有掌握何为失神经电位，多相电位何时出现，重度收缩时何种情况下出现电静息、单纯相、混合相，何种情况下系干扰相，何时可能出现再生电位，再生电位的意义等，才能更有效地发挥肌电图在法医学鉴定中的作用。

（4）其他注意事项。一般神经损伤6个月左右功能逐步恢复，故损伤后6个月所检查的肌电图对于鉴定的价值最大，同时，应注意损伤后不同时间段肌电图的动态变化规律。检查时要注意被检部位的体温，温度过低会使神经传导速度减慢，特别是远端神经。肌电图检查前要先做传导速度检查，以减少创伤性针极肌电图对传导速度的影响，同时，因为肌电图个体差异往往会超过正常值的20%，需要在健侧相同部位做对照检查，特别注意比较神经传导速度和波幅，波幅相差大于50%应高度怀疑低波幅侧有神经损伤。检查过程中还应注意是否有伪装行为，如受检者肌肉功能正常但未尽最大力量收缩肌肉，同样不能获得干扰相。审阅肌电图报告时，要学会区分肌电图异常系中枢神经损伤、外周神经损伤或肌肉自身疾病所致，从而准确进行伤病关系分析。