RGP对角膜裂伤后屈光不正矫正的临床疗效

卢效友 胡勇平

RGP对角膜裂伤后屈光不正矫正的临床疗效

卢效友 胡勇平

角膜裂伤后所致的屈光不正以不规则散光和屈光参差为主。以往的治疗方法主要是使用框架眼镜，但框架眼镜的矫正常因矫正视力不理想、戴镜后视觉质量差而直接影响外伤眼的矫正效果。而硬性透氧性角膜接触镜（RGP）在矫正角膜裂伤后所致的屈光不正时，不受患者的屈光度、散光程度以及双眼屈光参差的限制，能获得良好的视觉效果，弥补了框架眼镜的不足。我们从2006年3月至2011年10月对25例角膜裂伤后所致屈光不正患者进行了RGP矫正，并随访1年以上，效果均良好，现将诊疗情况和疗效报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择萧山医院眼科2006年3月至2011年10月就诊的因角膜裂伤后所致的屈光不正患者25例，共25只眼，均为锐器戳伤单眼，其中男21例，女4例，年龄17～55岁，右眼11例，左眼14例；眼外伤情况分类见表1。外伤眼屈光度在-2.50～12.25DS，散光在-2.75DC～+8.75DC，形成屈光参差3例，即3例无晶状体眼，其他22例都是不规则散光。视力情况：25位患者角膜裂伤眼裸眼视力在眼前指数到0.2，框架眼镜矫正视力在0.12～0.6（表2）。所有患者均诉在外伤前双眼视力无明显差异。

表1 25例眼外伤情况分类

表2 25例框架眼镜矫正视力

1.2 治疗方法 所有角膜裂伤患者均在角膜缝线拆除后1个月左右进行验配，此时患者外伤眼的屈光度基本稳定[1-2]，常规检查视力，裂隙灯显微镜检查，角膜荧光素染色，泪膜破裂时间，泪液分泌试验，眼压，眼底检查，电脑验光，角膜曲率、角膜直径，角膜厚度，角膜内皮细胞计数，角膜地形图检查以及睑裂的高度测量等。然后确定患者外伤眼所需要的RGP材料、屈光度、基弧以及镜片直径。验光配镜均由具有RGP验配经验的眼科医师完成。选择杭州某公司生产的RGP。其试戴片为一组不同曲率半径的-3.00DS的RGP镜片。根据患者外伤眼的基弧选择相应的RGP试戴片，初步适应后，在裂隙灯下作角膜荧光素染色检查，调整试戴片基弧至最佳适配状态；戴镜做插片矫正至最佳视力，结合患者角膜直径最终确定患者RGP配镜处方；最后根据外伤眼屈光度中散光的程度来确定镜片材料，散光＜1.00DC的选择高透氧材料，散光在1.00～2.00DC的选择中透氧材料，散光＞2.00DC的选择低透氧材料。教会患者RGP镜片的戴镜、脱镜、护理和注意事项，指导患者戴镜时间及复查时间。1.3 复查 初次戴镜后的1d、1、2周、1、2、3个月复查，以后每3个月复查1次。检查患者角膜有无擦伤，镜片有无划痕、破损、豁口、沉着物附着、变色等。间隔6个月复查患者屈光度和角膜地形图，并根据屈光度和角膜地形图情况确定是否需要更换镜片。

2 结果

2.1 视力情况 25只角膜裂伤眼配戴RGP1年时的视力恢复情况均在0.4～1.0（表3），与框架眼镜的矫正视力相比均提高2行以上。并且25只角膜裂伤眼在配戴RGP1个月和1年时的视力比较基本一致。

表3 25只角膜裂伤眼配戴RGP1年时的视力恢复情况

2.2 角膜情况 25例在配戴RGP的随访过程中，有2例患者在第1周内曾出现外伤眼异物感明显伴流泪的症状，在第2周内上述症状消失，3周内25例患者均可全日配戴，曾有2例患者在配戴过程中出现眼红、刺痛伴流泪，其中1例为修车工，1例为车床工，考虑未做好手部卫生，以及配戴动作欠规范导致外伤眼角膜擦伤、结膜炎发生，经停戴1周并对症治疗后2例患者上述症状消失，均能继续配戴，其余患者均表现良好的依从性。

3 讨论

25例单眼角膜裂伤患者（其中2例患者因角膜裂伤＜3mm，闭合良好，无房水渗漏，故不予手术）所产生的屈光不正，主要为两类，一类是角膜不规则散光（22例），另一类是屈光参差（3例）。角膜不规则散光的形成主要是在角膜瘢痕愈合过程中，角膜基质的规则结构受到破坏，角膜上皮和基质的过度增生，破坏了角膜前折射面的规则性[3]，导致角膜中央光学区表面不规则，角膜从中央至周边的形态变化无一致性[4]，角膜在各个径线上曲率发生改变，在瘢痕愈合后即形成不规则散光；屈光参差的形成主要是由于晶体摘除后术眼高度远视形成，导致双眼屈光度的不平衡，3例无晶体眼都接受过角膜裂伤缝合术和外伤性白内障摘除术，其中1例还接受前段玻璃体切割术，因虹膜接近90°左右的缺损合并晶体后囊袋的破裂以及悬韧带的撕裂，前后房人工晶体的植入以及人工晶体悬吊都变得棘手，虽然3例无晶状体眼框架眼镜矫正视力尚可（分别为0.2，0.4，0.6），但外伤眼戴框架眼镜后物像放大明显，无法保持双眼物像的融合和双眼立体视的功能。

由于戴框架眼镜矫正角膜不规则散光的效果往往不理想；软性角膜接触镜由于弹性低，紧贴角膜表面，与角膜形状相吻合，角膜散光的度数可传递给镜片，导致残留散光，故不能矫正角膜散光；而RGP镜片为硬性镜片，前表面光滑，光学区为球形，其覆盖在角膜表面，组成了一个新的光学表面，使角膜的光学表面趋于光滑，同时通过角膜与镜片间的泪液的填充作用，形成了镜片-泪膜-角膜这一新的光学体系，发挥泪液的透镜作用，利用泪液透镜矫正角膜裂伤后的不规则散光以及残余的球镜，能减少像差，起到良好的矫正作用[5]，除了给戴镜者提供良好的矫正视力，而且有良好的视觉质量。还有RGP透氧度高，仅覆盖70%的角膜，并且有良好的活动度，形成有效的泪液循环，能使角膜获得充足的氧分，加上规范的验配、个体化的定制镜片和定期的复诊，从而使相关并发症大大减少[6]。

对于角膜裂伤后的无晶状体眼，内眼结构常常发生改变，晶状体囊袋结构的不完整导致后房型人工晶状体无法植入，虹膜1/4象限的缺损，以及节段性的萎缩，导致前房型人工晶状体植入亦有困难，人工晶状体悬吊术理论上可行，但面对虹膜的缺损、瞳孔严重变形、角膜瘢痕的形成以及玻璃体切割术后的外伤眼，手术难度较大，且人工晶状体悬吊术后虽可解除屈光参差，但术后常会残留新的屈光不正，尤其是散光[7]。对于这些患者，框架眼镜矫正因像差的形成超过了双眼融像的适应能力，会出现头晕、视物变形等症状，从而无法配戴；但使用RGP，因其放大倍率小，仅约5%～10%左右，物像失真小，形成的双眼视网膜像差为同样度数框架眼镜的1/ 3左右，从而可保持双眼物像的融合和双眼立体视的功能[4]。

诊断性试戴对这批患者RGP的成功验配有重要意义。RGP的基弧第一选择为角膜曲率半径的平均值加0.10mm，试戴后裂隙灯下检查其适配状态，调整确定最终的基弧，达到最佳的镜片稳定和良好的中心定位状态。对于RGP DK值的选择，无晶状体眼多伴有眼外伤和手术史，角膜对缺氧的耐受性相对较低，尽可能选择高透氧的RGP，故我们往往选择高透氧系数的材料[3]。

对于这一批角膜裂伤后所致的屈光不正患者我们采用RGP的非手术疗法，临床中我们发现角膜裂伤眼在角膜拆线1个月左右屈光度已稳定，此时可以进行RGP验配，并且患者在配戴RGP1个月时已恢复了较好的视力，到配戴1年随访时视力维持良好。这样既保持了患者外伤眼的单眼视功能，又避免了废用性斜视的发生[8]，且很快使患者走出眼外伤后的自卑心理，其意义尤为重大。

[1] Navon S E.Topography after repair of full-thickness corneal lacera-tion[J].J Cataract Refract Surg,1997,23:495-501.

[2] Marian S M.The Management of Corneal Trauma Advances in the Past Twenty-five Years[J].Cornea,2000,19(5):617-624.

[3]吕帆,谢培英.角膜接触镜学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:136.

[4]吕帆.接触镜学［M］.北京:人民卫生出版社,2011:163-164,185.

[5]Jupiter D G,Katz H R.Management of irregular astigmatism with rigid gas permeable contact lenses[J].CLAO J,2000,26(1):14.

[6]钱进,杨冠,史建明,等.透气性硬性角膜接触镜的临床观察[J].临床眼科杂志,2003,11(2):149-150.

[7]霍栎安.硬性透气性角膜接触镜在青少年儿童中的临床应用[J].医学综述,2007,13(16):1264.

[8]王旭飞,李勤.硬性透气性角膜接触镜在临床中的应用[J].中国实用眼科杂志,2004,22(10):761-764.

2012-03-29）

（本文编辑：沈昱平）

311201 萧山医院眼科（卢效友）；杭州市第一人民医院眼科（胡勇平）