定标活检评价氩离子凝固术治疗Barrett食管的随访分析

吴益群 林琪 劳波 洪捷敏 尹雪 张佩翡

定标活检评价氩离子凝固术治疗Barrett食管的随访分析

吴益群 林琪 劳波 洪捷敏 尹雪 张佩翡

目的 通过定标活检术评价氩离子凝固术（APC）对Barrett食管（BE）疗效。 方法 选择2010年3月至2011年3月经胃镜和定标活检后病理证实的BE患者35例，予以行APC，术后辅以质子泵抑制剂治疗，通过定标处内镜下所见及病理结果评价其疗效，并分析并发症等情况。 结果 35例患者共行40次APC治疗，平均1.14次/例，经治疗后34例（97.1%）获得BE完全逆转。单次定标成功率100%，随访超过6、10及12个月的患者中，定标存在率分别为100%、93.3%及77.8%。 结论 APC治疗BE安全有效，用定标活检术评价APC治疗BE更为科学和精确。

定标活检 Barrett食管 氩离子凝固术

我国是食管癌的高发国家，食管癌发现时多为中晚期，导致无法根治以及治疗后复发率高。Barrett食管（Barrett′s esophagus，BE）是唯一明确的食管腺癌的癌前病变。由于食管缺乏明确的定位标志，治疗后完全被正常鳞状上皮覆盖的食道黏膜在内镜下又较难识别，目前对BE疗效评价缺乏定位上的同一性和精确性。定标活检术是通过特制的定标活检钳进行活检的同时于同点染色标定，标记点能在胃肠道黏膜中留存1年以上[1]，解决了食管定位的难题。我们对35例在本院经胃镜和定标活检病理证实的BE患者进行氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC），术后联合质子泵抑制剂治疗，并对标记点的食管黏膜进行同点治疗前后的对比，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010年3月至2011年3月在本院经胃镜和定标活检后病理证实的BE患者35例，其中男17例，女18例。年龄31～69岁，中位年龄52岁。治疗前表现为中上腹不适20例（57.1%），反酸18例（51.4%），烧心6例（17.1%），胸痛1例（2.8%），咽喉部不适1例（2.8%）。35例患者中，治疗前短段BE 27例，长段BE 8例。其中舌型14例，岛型11例，全周型10例。

1.2 诊断标准 根据2011年6月中华医学会消化病学分会在重庆制定的《BE食管诊治共识》，BE是指食管下段复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮替代的一种病理现象，可伴有或不伴有肠上皮化生。按化生的柱状上皮长度分为长段BE（化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm）和短段BE（化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度＜3cm）。根据BE肠化生黏膜的形态分为：舌型、岛型及全周型。

1.3 内镜检查及定标活检术 选取在消化内科门诊就诊，有胃镜适应证并排除禁忌证的患者签署内镜检查同意书。所有内镜检查及治疗均使用Olympus 260胃镜。对于内镜下可疑BE患者使用一次性定标活检钳[1]（图1）和配套的1∶10印度墨染色剂，先将定标活检钳插入活检孔道，定位于最具代表性的可疑BE黏膜（为便于前后对比，一般选择1处），张开活检钳，将针头垂直刺入黏膜，对黏膜病变部位做标记，每点注射定标液0.5ml至黏膜下，以透见黏膜下标记即可，注射定标后同时回拉手柄闭合活检钳活检，组织送常规病理检查。病理符合BE的患者列入研究范围，并详细记录性别、年龄、临床症状、内镜下及病理情况、治疗时间及随访时间和结果等资料。

图1 新型内镜定标活检钳结构示意图[注：1.注射针头，其上还加工有固定活检钳驱动钢丝螺孔；2.活检钳，其形状为碗形并带缺口，当固定于黏膜上时可活检而不损伤注射针；3.活检钳固定套筒，其上有槽口，可使驱动活检钳的钢丝活动自由；4.活检钳驱动钢丝；5输金属软管；6.输液管，其上还有注射接口6-1；7.注射针头和活检钳的控制块，其上还可固定与输液管密接的连接件8；8.输液管连接件,通过此件，可以驱动输液管左右移动，从而驭动针头进退及活检钳开合；9.拉杆手柄，其上加工有注射接口滑槽9-1和拉杆滑槽9-2（以使翰液管可在一定范围内左右移动）以及把手9-3]

1.4 治疗方法 APC治疗前常规测心率、血压、脉搏、血氧饱和度。使用德国爱尔博公司APC300型，功率60W，流量1.8L/min。内镜进入食管后，把APC探针经活检钳孔道伸出镜外约1cm，定位于离开需治疗黏膜1～2cm处，沿胃食管连接处至BE末端呈反复纵形长条状烧灼。APC治疗后当日禁食24h，并予以奥美拉唑针（中国阿斯利康公司，40mg/支，批号：1107501）40mg静脉推注2次/d，持续3～5d后改用埃索美拉唑镁肠溶片（中国阿斯利康公司，20mg/片，批号：1110077）20mg口服2次/d，直至症状改善改为按需服用埃索美拉唑镁肠溶片。

1.5 随访 所有患者在完成 APC治疗后第3、6、12个月各进行1次内镜随访。每次内镜检查时，在原定标处再次取活检送病理检查。若病理提示仍存在BE黏膜则再次行APC术，直至定标处恢复正常食管黏膜。

2 结果

2.1 疗效及随访 所有患者中，单次定标成功35例（100%）。35例患者随访时间为4～18个月,平均9.1个月。仅2例患者在随访15个月时发现定标标记不可辨识，但该2例患者均已完全消除BE黏膜。随访超过6、10及12个月的患者中，定标存在率分别为100%、93.3%及77.8%。所有接受定标活检的患者中34例（97.5%）经APC治疗后完全消除BE黏膜。治疗次数共40次，平均每例1.14次。30例1次APC治疗定标处即获得完全的鳞状上皮再生（85.7%）；4例1次APC治疗后发现再生的鳞状上皮间混有岛状的柱状上皮（11.4%），再次治疗后3例BE黏膜完全消除，其中1例因个人原因未再次治疗；1例（2.9%）经过3次APC治疗后达到完全消除。

2.2 不良反应 所有患者在定标活检过程中局部食管黏膜有少量出血，出血量与普通活检相似，并可自行止血。所有患者在定标活检术中、术后无不适主诉。APC术后21例出现不适症状（60%）。其中胸骨后疼痛19例（54.3%），经过质子泵抑制剂等药物治疗，4～12d后疼痛消失。2例（6%）治疗后出现轻度进食后哽咽感，经过质子泵抑制剂等药物治疗后，2周左右症状消失。未出现出血、穿孔、感染等并发症。

3 讨论

由于近年来食管肿瘤的发生率明显上升，且手术治疗的长期生存率低，目前如何尽早阻断食管癌前病变继续进展已成为研究的热点。BE是目前唯一明确的食管腺癌的癌前病变。研究表明，BE发展成为食管腺癌的危险性为正常人群的30～125倍[2]。由于BE黏膜的多发性及食管天然缺乏明显的解剖定位标志，并且在治疗后BE黏膜因被正常的鳞状上皮所覆盖导致无法识别原来部位，对BE的治疗和随访造成了明显的影响，也使对BE的研究缺乏精确的前后对比。临床上曾经使用注射针作为体腔黏膜定标，再用常规活检钳作黏膜活检，这一方法操作时间长，难度大，定标与活检部位较难做到位于同一点，因此准确性也受到质疑，并且因注射针重复使用，容易造成交叉感染和种植。定标活检钳是国家发明专利产品（专利号ZL01112558.6），它将活检与定标作用集中在一特定的活检钳中，一次性使用，简化了使用过程，并保证了定标点和活检点的一致性。赵岚等[3]使用定标活检钳对172例胃癌前病变患者进行研究，发现定标总有效率达90.48%，能够满足准确监测癌前病变癌变的要求。目前并无定标活检技术应用于监测BE的研究，因此，我们的研究具有创新性和严谨性。

APC通过高频气流对BE黏膜造成破坏，并在质子泵抑制剂的辅助下，使食管在无酸的环境中重新长出正常的鳞状上皮，是目前最常见的BE的治疗方法。Heinrich等[4]对70例BE患者进行平均每例2次的APC（范围1～5次）联合大剂量的奥美拉唑片（40mg/次，3次/d）治疗，平均随访12个月，有69例（98.6%）达到完全的鳞状上皮再生。薛寒冰等[5]对36例BE患者进行APC联合奥美拉唑片（20mg/次，2次/d）治疗，有效率100%，平均APC 1.33次/例，随访中位时间36个月。本研究中，单次APC治疗的有效率为85.7%，总有效率为97.5%，平均APC治疗次数为1.14次，其中1例患者因个人原因退出治疗，去除该患者的因素，则本研究的有效率为100%，与文献相符[4-6]，再次证实APC联合质子泵抑制剂对BE治疗有效。因本研究基于单一定标点的前后对比，而文献研究因无不明确的食管定位点，而基于整体BE黏膜的恢复情况，故本研究中治疗的次数较文献少，单次治疗有效率较高。有4例患者在1次APC治疗后，随访后通过对原定标处黏膜进行病理检查发现在鳞状上皮间仍混有岛状柱状细胞，经过再次治疗后完全消除BE黏膜，提示定标活检通过点的纵向对比，比未使用定标的类似研究更加科学和严谨。约60%的患者在APC治疗后出现不良反应，分别为胸骨后疼痛及进食轻度哽咽感，并经过质子泵抑制剂治疗后可自行缓解，均与文献报道相符[6]。

定标活检钳操作简便，类似于普通活检钳，本研究中，单次定标成功率达100%。赵岚等[3]对172例患者进行研究时，发现少数患者在定标活检术后出现了暂时性的上腹痛，并可在1周内缓解，而本研究可能因为病例数较少，并未发现不良反应。Ivan和Feingold等[7-8]的研究均提示印度墨染色剂在胃肠道的使用中安全性较高，并未发现不良反应。根据赵岚等[3]研究，胃内使用定标活检钳定标后，标记存在时间为5～126周不等，且在52～130周以后趋于稳定并可长期保持。比较胃内各处定标存在率，最高者位于胃窦小弯侧，随访6、10及12个月分别为90%、80%及78.8%。本研究的食道内定标存在率略较高，可能提示食管保持标记的时间更长，但因为总病例数较少，仍需要进一步的研究证实。另外本研究中有2例患者在随访15个月时定标标记消失，而BE黏膜亦已消失，原因可能与自身免疫反应清除印度墨及APC治疗有关。

[1] 孙蕾民,姒健敏,樊宇靖.一步法内镜标定活检的实验研究[J].中华消化杂志,2006,26(7):488-489.

[2] Neumann H,Mtinkemiiller K,Vieth M,et al.Chemoprevention of adenocarcinoma associated with Barrett's esophagus:potential options[J].Dig Dis,2009,27:18-23．

[3] 赵岚,姒健敏.胃黏膜定标活检技术临床应用价值探讨[C].浙江大学硕士学位论文,2008:3-4.

[4] Heinrich S,Stephan M.Ablation of Barrett's epithelium by endoscopic argon plasma coagulation in combination with high-dose omeprazole[J].Gastrointestinalendoscopy,2000,51:659-663.

[5] 薛寒冰,陈晓宇,高云杰,等.氩离子凝固术联合质子泵抑制剂治疗Barrett食管的长期疗效分析[J].中华消化内镜杂志,2011,28(2):76-79. [6] 薛寒冰,戈之铮,陈晓宇,等,内镜下氩离子凝固术治疗Barrett食管[J].中华消化内镜杂志,2006,23(1):3-6.

[7] Ivan Arteaga-Gonzlez,Antonio Mart n-Malagn.The Use of Preoperative Endoscopic Tattooing in Laparoscopic Colorectal CancerSurgeryforEndoscopicallyAdvanced Tumors:A Prospective Comparative Clinical Study[J].World J Surg,2006, 30:605-611.

[8] Feingold D L,Addona T,Forde K A,et al.Safety and reliability of tattooing colorectal neoplasms prior to laparoscopic resection[J]. J Gastrointest Surg,2004,8:543-546.

Application of marking targeting biopsy in evaluation of argon plasma coagulation in treatment of Barrett’s esophagus

Objective To evaluate the efficacy of argon plasma coagulation(APC)in treatment of Barrett's esophagus with marking targeting biopsy.Methods Thirty five patients with Barrett's esophagus underwent APC and received acid suppression treatment from March 2010 to March 2011.The efficacy and complications were followed up with marking targeting biopsy.Results The complete squamous regeneration was achieved in 34 patients(97.1%)after total 40 APC sessions with a mean of 1.14/patient.Single marking targeting biopsy was successfully carried out in all patients.The rates of mark existence were 100%, 93.3%and 77.8%during follow up for 6,10 and 12 months,respectively. Conclusion The marking targeting biopsy provides an effective and accurate method for evaluation of the efficacy of argon plasma coagulation in treatment of Barrett's esophagus.

Marking targeting biopsy Barrett's esophagus Argon plasma coagulation

2012-05-21）

（本文编辑：沈昱平）

浙江省医药卫生科技计划项目资助（2010KYB099）

315100 宁波市鄞州区第二医院消化内科

林琪，E-mail：linqi2468@yahoo.com.cn