王军治疗糖尿病足坏疽

张英军，王 军

(1.天津中医药大学研究生学院，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

王军治疗糖尿病足坏疽

张英军1，王 军2

(1.天津中医药大学研究生学院，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

王军教授对糖尿病足坏疽的病变特点、致病机理、内服外敷中药的合理使用等诸多方面有着独特的认识和深入研究。王军对典型糖尿病足坏疽的诊治过程，阐释了王军教授“固本箍毒、祛腐生新”治疗糖尿病足坏疽之思想内涵。

消渴；固本箍毒；祛腐生新

糖尿病足(diabeticb foot)指糖尿病患者由于合并神经病变及不同程度的血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的损伤。全球约15%糖尿病患者中在其生活的某一时间发生过足溃疡或坏疽，糖尿病足造成的截肢是非糖尿病患者的15倍[1]。王军教授，从事糖尿病足坏疽的中西医结合诊治及研究二十余年，强调以辨证论治为基础，注重继承创新，在遵循张庚扬[2]老主任的“全身综合治疗与及时局部处理相结合的中西医结合疗法”，结合现代医学和中医学对糖尿病足病机、病理的认识和治疗的基础上，提出糖尿病足以“本虚标实、毒浸迅速、腐肉难去、新肌难生”为特点，以“固本箍毒、祛腐生新”为治疗原则[3]。注重疾病的临床分期，综合运用中医中药，内外兼治，方法多样独特，通变相宜，屡起沉疴。现以恩师诊治思想为指导，经治1例糖尿病足坏疽患者，最终患者痊愈出院，有所体会，简述如下。

1 病案举例

袁某，女，66岁，2012年10月以“右足第四趾发黑半月”收入院。糖尿病病史10年，高血压病史7年，高脂血症病史6年。入院时患者神志清晰，发热无畏寒，体温38.8 ℃，口渴烦躁，抱膝而坐，便秘溲赤，舌暗红，苔黄腻，脉濡数。右足全足发红肿胀，皮温高，皮质光亮，毛发变细稀疏，趾甲增厚有甲脊，足背胫后动脉搏动微弱。第四趾发黑坏死，足背可见约2 cm×2 cm坏死区，疮面渗出物较多，脓液黏稠呈咖啡色、有异味，跖趾关节处触痛明显，有波动感，按之应指。完善检查示：白细胞12.6×109/L，空腹血糖14.6 mmol/L，三酰甘油4.7 mmol/L，ABI比值0.3，分泌物培养铜绿假单胞菌，右下肢血管彩超提示股、动脉不全闭塞，斑块形成，血流减慢，胫前、胫后动脉血流信号微弱。

基础治疗：以相应药物控制血糖、血压及血脂；根据创面分泌物细菌培养结果选用敏感的抗生素；静滴银杏达莫注射液、前列地尔注射液以改善微循环。

治疗第1周 内治法：消疽Ⅱ号方。外治法:予以神经阻滞麻醉，在右足第四趾足底跖趾关节处做“Ⅴ”型切口，排出脓液，伤口撒布五虎丹，填塞黄连膏纱条引流，坏死足趾及趾缝外敷地榆油，足背箍围金黄膏，每日1次。

治疗第2周 患者低热，体温37～37.5 ℃。全足肿胀减轻,足背皮肤颜色暗红，伤口渗液减少，但引流不畅，遂行祛腐清创术。行“Ⅴ”型切口切除第四趾及跖趾关节，创面3 cm×3 cm×2 cm大小，修整断端骨面，清除皮下坏死组织、坏死肌腱。创面用丹黄消炎液熏洗伤口，每日1次，外敷黄连消肿膏纱条，掺入八二丹。继服消疽Ⅱ号。

治疗第3、4周 患者体温正常，患足间歇疼痛。患足肿胀明显好转，皮纹皱褶，创面晦暗，渗液黏滞，散在腐肉软化，散在新生肉芽，部分皮缘潜行发黑，每间隔3 d行蚕食清创术。用丹黄消炎液浸泡6～8层纱布湿敷创面，创面间断撒布α-糜蛋白酶及九一丹，生肌止痛膏纱条外敷，每日1次。停用抗生素。继服消疽Ⅱ号。

治疗第5、6周 患足疼痛明显减轻，无肿胀，皮温微凉，创面2 cm×2 cm×2 cm大小，腐肉尽脱，鲜活肉芽增多，上贴一层白色薄脆伪膜，定期清除创面异物。足背皮缘包裹紧实完整，足底部分皮缘潜行。患者饮食正常，二便可，舌淡、苔白，脉沉细。调整内治法：消疽Ⅲ号方。外治法：剥离创面伪膜，行点状植皮术，创面外喷贝复剂，撒布珠母粉，外敷生肌象皮膏纱条，配合垫棉法。停静滴液体。

治疗第8周 患足皮温、皮色明显好转，创面完全愈合。

2 体会

第1周 患者罹患日久，运化失权，气血阻滞，湿热蕴结，外感毒邪而发病。此时属急性期，根据患者舌脉、表象辨证属“脱疽”阳证，湿热毒盛，瘀血阻络之证，内治需以清热利湿、和营解毒，方用消疽Ⅱ号，方中黄柏、萆清热利湿，知母、玄参滋阴凉血，桃仁、红花、赤芍活血散瘀，白芍和营解毒，金银花、连翘、紫花地丁、白花蛇舌草清热解毒，牛膝引湿热下行，车前子、赤苓利水消肿，生甘草清热解毒、调和诸药。诸药合用，清热利湿、和营解毒。

在此阶段治疗中王军教授认为应以“给邪以出路”为原则，尽早扩创切开引流，有效减低足部骨筋膜室内压，防止坏死蔓延是治疗的关键。填塞黄连膏纱条既可引流，又可清热燥湿、消肿止痛；五虎丹提脓祛腐，清热消肿。外敷地榆油以清热解毒、收敛湿邪；金黄膏外敷以清热除湿、散瘀化浓、止痛消肿；诸药共奏箍集围聚、收束疮毒的目的。即谓“箍毒、祛腐”。

第2周 此时箍毒以达到减毒、控毒的效果。王军教授认为“毒在肉则割，毒在骨则切”，行祛腐清创术中应以去除坏死组织为目的，尽量保护已不健康但尚未完全失活的组织，均以少量出血为宜，最大化的保留有功能的肢体。切不可过分追求清创效果，避免创面过大造成二次创伤。但对于感染坏死的肌腱必须做到彻底清除，以免毒素沿腱鞘快速扩散。配合外敷黄连膏以生津液、除干燥、长肌肉。黄连消肿膏消肿清火，解毒止痛；八二丹提脓祛腐；丹黄消炎液熏洗以扶正托毒，活血解毒。中医熏蒸疗法可概括为“切于皮肤，彻于肉理，摄于吸气，融于渗液”[4]。此阶段即谓“固本、祛腐”。

第3、4周 此时属迁延期。考虑到患者病情较重，未能做到彻底清创，故在祛腐清创术的基础上行蚕食清创术。以组织剪自间隙明显处将软化的坏死组织剪除以及潜行皮缘，每次的损伤尽量少，修剪的部位也是有次序的逐步进行，由浅入深，以尽量不出血为宜，不求一次务尽，并尽量保护已不健康但尚未失活的的筋膜及肌腱组织。掺入α-糜蛋白酶或九一丹提脓生肌，生肌止痛膏外敷配合丹黄消炎液湿敷以生肌、止痛、敛疮、杀菌。即谓“固本、生肌”。

第5、6周 湿毒壅滞，热腐成脓，日久则耗气伤血，根据患者舌脉、表象辨证邪去正虚，属气血两虚之证。治以补气活血。消疽Ⅲ号方：方中重用生黄芪、当归以益气活血，川芎、赤芍活血化瘀，生地滋阴凉血，皂角刺托毒生肌，白芍和营解毒，党参、白术健脾补中，紫花地丁、白花蛇舌草清热解毒，生甘草清热解毒、调和诸药。诸药合用，补益气血、和营解毒。

此阶段腐肉尽去，新生组织生长缓慢，在点状植皮的基础上外用贝复剂、珠母粉、生肌象皮膏以生肌敛口，既保证药物的有效性，亦保证了创面的透气性，尽量不要覆盖创面周围皮肤。配合垫棉法使皮桥与下方新鲜组织尽快贴服生长，减少创面。即谓“生肌”。

后期恢复治疗中，除了规律服药外，患者应注意合理膳食，循序渐进的锻炼下地行走。

在此例糖尿病足坏疽的治疗过程中，恩师“固本箍毒、祛腐生新”之思想贯穿始终，然各个阶段各有侧重，通过辨证分型、分期予以相应中医内治法与外治法，疗效显著。

[1]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:1055-1056.

[2]矫浩然,李云平.张庚扬教授诊治糖尿病足经验[J].中国中西结合外科杂志,2003,9(4):311-313.

[3]王军,张庚扬,侯玉芬,等.糖尿病足溃疡期中医综合外治方案规范的多中心临床研究[J].北京中医药大学学报,2013,20(2):15-18.

[4]徐虹,王旭.糖尿病足中医治疗研究探要[J].吉林中医药,2012,32(12):1216-1217.

ProfessorWANGJun’sExperienceinTreatmentofDiabeticFootGangrene

ZHANG Yingjun1,WANG Jun2

(1.Graduate School of Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China;2.The First Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China)

Professor WANG Jun has unique understanding and in-depth research on the features,pathogenic mechanism,the the reasonable use of internal and external TCM treatment of diabetic foot gangrene.Through the process of diagnosis and treatment of a typical example of diabetic foot gangrene,Professor WANG Jun’s thought “strengthening the body and hooping poison,removing necrosis and promoting the new” will be specifically interpreted.

Xiaoke;strengthening the body and hooping poison;removing necrosis and promoting the new

R255.4

B

1003-5699(2013)12-1286-03

十一五国家科技支撑计划项目“糖尿病足溃疡期中医综合外治方案优化的多中心临床研究”(2008BAI53B011)。

张英军(1986-)，男，硕士研究生。研究方向：周围血管病、糖尿病足及重症疮疡的中西医结合诊治。

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王 军，电话：022-27432614，电子信箱：jjss1027@sina.com。

2013-07-03)