新医改前后农村家庭灾难性卫生支出变化及影响因素<br/>——基于陕西省眉县的抽样调查

新医改前后农村家庭灾难性卫生支出变化及影响因素
——基于陕西省眉县的抽样调查

2013-04-17闫菊娥郝妮娜廖胜敏李逸舒石福妹

中国卫生政策研究 2013年2期

闫菊娥郝妮娜廖胜敏李逸舒石福妹

西安交通大学卫生政策与管理研究所陕西西安 710061

近几年来，陕西省卫生筹资总额和结构都得到了较大的改善，但“因病致贫，因病返贫”问题仍较严重。[1]既往研究中，学者们从不同角度对不同经济水平人群因现金卫生支出所遭受的贫困或灾难性影响进行了研究，广泛揭示了我国卫生筹资不公平的现状[2]，但缺乏对新医改前后的比较研究。为了分析新农合制度的实施效果，帮助决策者了解不同经济水平人群之间灾难性卫生支出的情况、主要问题及引起的原因等，处理出现的政策偏差，本文以陕西省灾难性卫生支出的变化及影响因素为研究对象，对入户调查数据进行了分析，进而针对性的提出政策建议。

1 资料与方法

1.1 抽样方法

采用分层随机抽样的方法，抽取陕西省宝鸡市眉县下辖的5镇10村，其中，2009年样本总量为947户、3 196人，2011年样本总量为800户、2 754人。搜集了被调查地区2009年与2011年两个观测时点的入户监测数据及卫生部门2006—2011年报表数据。

1.2 主要概念界定

(1)消费性支出。家庭消费性支出指被调查的家庭用于日常生活的全部支出，包括购买商品支出和文化生活、服务等非商品性支出。不包括罚没、丢失款和缴纳的各种税款，也不包括个体劳动者生产经营过程中发生的各项费用。

(2)居民个人现金卫生支出(out-of-pocket payment，OOP)是指居民在利用卫生服务过程中按规定支付的现金费用[3]，包括直接购买卫生服务的花费以及在各种保障制度下共付的费用(但不包括预付交纳的保费)。

(3)灾难性卫生支出。如果家庭现金支付的医疗卫生费(OOP)占家庭消费支出的比例超过界定标准，就认为发生了灾难性卫生支出。[4]由于食品支出具有较强的刚性，这里将非食品支出作为衡量指标，40%和50%的界定标准分别指OOP占非食品支出的比例超过40%和50%。

(4)灾难性卫生支出发生率为发生灾难性卫生支出的家庭数占全部样本家庭数的百分比。

(5)灾难性卫生支出的平均差距和相对差距。其中：

灾难性卫生支出的平均差距=发生灾难性卫生支出家庭的差距总和/样本家庭总数

灾难性卫生支出相对差距=发生灾难性卫生支出家庭的差距总和/发生灾难性卫生支出家庭总数

(6)灾难性卫生支出发生率的集中指数，反映不同经济水平人群的灾难性卫生支出分布情况。集中指数取值为-1～1，若为正值，说明灾难性卫生支出更容易发生在高收入人群；若为负值，则说明容易发生在低收入人群；若为零，表示灾难性卫生支出在贫富人群之间的分布均衡。集中指数的计算公式如下：

C=2COV(x,h)/M

式中：COV(x,h)是相关秩x和健康水平h的协方差，M为样本人群的门诊或住院卫生服务利用的平均水平。

1.3 研究方法

运用EpiData 3.1软件进行数据录入与整理，Stata12.0软件、Excel软件进行数据分析。

本文根据家庭收入水平对样本人群等分为五组，依次为最低收入组、较低收入组、中等收入组、较高收入组和最高收入组。在灾难性卫生支出影响因素的分析中，首先运用相关系数法对变量进行相关性分析，剔除相关度较高的变量后进行多元logistic回归分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究以陕西省宝鸡市眉县作为实证研究现场。2011年，采用多阶段随机抽样的方法共抽取800户家庭，共2 754人作为调查对象。其中1 392名男性，1 362名女性。年人均收入为8 580元，高于2011年陕西省农村地区年人均收入(5 028元)。

2.2 不同经济状况家庭消费性支出和OOP情况

与2009年相比，2011年中高收入人群OOP金额有所下降，同时，五组家庭OOP占家庭消费性支出的比例均明显下降，说明灾难性卫生支出在下降(表1)。

表1 不同经济状况家庭OOP和灾难性卫生支出情况

2.3 不同界定标准下家庭灾难性卫生支出的变化情况

2009—2011年，在40%的界定标准下，灾难性卫生支出的发生率由8.51%下降到5.38%，总体下降3.13个百分点；在50%的界定标准下，灾难性卫生支出的发生率由5.29%下降到1.99%,总共下降3.30个百分点(表2)。

2009—2011年，在40%的界定标准下，平均差距由4.14%下降到2.45%，下降1.69个百分点，相对差距由21.40%下降到19.64%，下降1.76个百分点；在50%的界定标准下，平均差距和相对差距分别下降1.09和1.01个百分点。

在40%的界定标准下，2009年灾难性卫生支出的集中指数为0.11,2011年为0.19，说明灾难性支出较多的发生在富裕家庭，并且向更多的富裕家庭蔓延。在50%的界定标准下，集中指数由0.18上升到0.19，说明在此界定标准下灾难性卫生支出的集中指数基本无变化(表2)。

表2 不同界定标准下家庭灾难性卫生支出的变化情况

2.4 农村居民灾难性卫生支出影响因素分析

在40%的界定标准下将灾难性卫生支出是否发生作为因变量，家庭年收入、家庭年支出、卫生支出、是否有老人、教育程度、是否住院、是否参保、是否有儿童等作为自变量，并对自变量进行相关性分析(表3)，在筛选过相关度较高的变量后，剔除部分变量，进行多元logistic回归分析。结果可以看出，家庭年收入、家庭年支出、卫生支出、是否有老年人这些因素是影响灾难性卫生支出的显著性因素，是否住院、是否有儿童为不显著因素。但是部分变量与因变量正相关，部分变量与因变量负相关：随着家庭年收入的提高，灾难性卫生支出发生情况有所下降；但随着家庭年支出增加、家庭有老年人等因素，灾难性卫生支出也进一步增加。同时可以看出，老年人口的影响作用在进一步加大。

表3 灾难性卫生支出相关变量之间的相关性分析

表4 2011年灾难性卫生支出影响因素的多元Logistic回归结果(以40%作为界定标准)

3 讨论

3.1 农村居民个人现金卫生支出的变化反映出新农合成效与问题并存

2011年比2009年农民灾难性卫生支出下降，表明新农合制度取得了一定成效。但中高收入人群的OOP金额减少，贫困人口的OOP占总OOP的比例不断上升，说明新农合虽从总体上改善了“因病致贫，因病返贫”的状况，但贫困人群受益程度不够。有学者对多个国家的灾难性卫生支出进行研究，发现OOP和灾难性卫生支出发生率有极为密切的关系，OOP每增加1%，家庭灾难性卫生支出就增加2.2%。我国新农合的实施虽提高了参保居民卫生服务的利用水平，但卫生服务利用在不同经济收入人群间仍存在一定的不公平性。[5]

3.2 家庭灾难性卫生支出的发生率、平均差距、相对差距下降

在40%和50%的界定标准下，与2009年相比，2011年家庭灾难性卫生支出的平均差距和相对差距均出现不同程度的下降。平均差距降低反映该地区灾难性卫生支出的总体影响程度下降，相对差距的下降说明灾难性卫生支出家庭减少，而且对补偿后仍然属于灾难性卫生支出的家庭其灾难性卫生支出的平均程度也有所减轻。有研究指出，对于一个具有覆盖范围很广的医疗保障系统的国家来说，也有可能因为保障制度的补偿比太低而面临灾难性卫生支出大量发生的情况。[6]而我国出现以上情况，主要是由于补偿水平的提高和农村基层卫生机构门诊统筹的开展。这表明新农合制度的完善，对整体降低农村家庭医疗费用，减少家庭灾难性卫生支出有积极作用。

3.3 家庭灾难性卫生支出有向相对富裕人群转移的趋势

与2009年相比，2011年的集中指数都为正数，且都有小幅度上涨，反映灾难性卫生支出有向相对富裕家庭转移的倾向。出现这种现象，可能是因为在参合家庭中，由于经济水平的限制和补偿政策的约束，一些贫困人口不能获得医疗服务，而相对富裕的人群利用了更多的服务。卫生服务利用还存在不公平现象，这与相关研究的结果一致。[7-8]因此,需要加大对贫困人口的扶持力度，提高其医疗服务的可及性。

3.4 经济条件、卫生支出水平、老年人口和教育水平是灾难性卫生支出发生的主要影响因素

2011年与2009年基本相同，家庭年收入、家庭年支出、卫生支出、是否有老人和受教育程度是灾难性卫生是否发生的显著影响因素。通过OR值可以量化的计算 “危险因素”带来的灾难性卫生支出风险，其中对比2009年，家庭年收入、家庭年支出、卫生支出在灾难性卫生支出中所起的作用变化不大，而2009年有老年人家庭遭受灾难性卫生支出的概率是没有老年人家庭的3.06倍，而2011年，前者是后者的6.21倍，说明老年人的影响作用进一步加大。老年人口对卫生服务的需求大，而医疗费用上涨速度高于收入水平上涨速度，这就造成了家中有老年人的家庭灾难性卫生支出的高发。[9]

4 政策建议

4.1 完善对低收入人群的救助制度，提高收入水平

收入水平是制约家庭消费的重要因素，贫困家庭没有额外现金去支付昂贵的医药费。集中指数为正，灾难性卫生支出有向相对富裕家庭转移的现象，主要是因为穷人因放弃治疗而未发生灾难性卫生支出。因此，政府应更多的关注农村中的低收入家庭，需要完善对低收入人群的救助制度，提高其医疗补偿报销比例；努力提高其收入水平，促进全社会的公平性。[10]

4.2 完善新农合制度，防范家庭灾难性卫生支出

新农合制度对降低灾难性卫生支出有积极作用。有学者对新农合减轻穷人灾难性卫生支出程度进行了研究，发现相对于富人，新农合对减轻穷人灾难性卫生支出的作用更大一些，同时，医疗保障制度的建设和完善可以抵御一部分灾难性卫生支出风险。[11]因此，为提高家庭疾病风险防护能力，需进一步完善新农合制度，防范家庭灾难性卫生支出的发生。