一起门吊倾覆事故的分析与思考

林 梅，蔡 峰

（上海铁路装卸服务（集团）有限公司，上海 200434）

1 事故经过

2012年7月3日下午，南京地区某储运公司租用的铁路货场内一台门吊在13时50分开始进行出钢材作业。作业人员：1名司机，2名司索工，1名理货员。时间至17：30左右作业完毕，共出钢材6车，门吊此时离西头端部十多米，这时天气下雨，风力加大，门吊司机将门吊向中部锚定处开去，行驶十多米时，突遇断电，门吊无法移动，司机随即下车用两只活络铁鞋固定后，和其他人员一道回休息室，离开十多分钟后，突然一阵大风将门吊向东吹动，铁鞋脱落，门吊快速移动，滑行约200多米后，撞上端档，一边端档部分损坏，另一边端档被撞离原地约3米远，门吊倾覆，正好砸在一辆停在东头平过道上汽车驾驶室，驾驶室被砸烂，司机当场死亡。

2 事故原因调查

2.1 事故当时作业环境状况

事发当日，天气恶劣，据天气预报：“当日有雷阵雨，东南风4～5级，局部地区8～9级”。发生事故时，正值狂风暴雨夹冰雹，瞬时风力超过10级。这是造成门吊倾覆的客观外界因素。7月份是南京地区台风、雷雨多发季节，事故单位的上级部门也早在6月初就下发了注意天气变化，做好机械防风、防雷、防雨措施的相关通知给事故单位。并于事故发生日发布雷暴雨天气预警。

2.2 门吊发生事故前的状况

事故门吊型号规格：MG16/10-32A5,额定起重量16/10 t，跨度32 m,起升高度 10.5/10.7 m,起升速度11.0/19.6 m/min。该门吊持有特种设备使用安全证明，有效期至2013年01月21日，门吊所属单位也在所在地的质量技术监督局对该门吊进行了注册登记[1-3]。

同时检查发现该门吊的抗风防滑安全装置齐全。设有工作状态下紧急防风制动装置（二级防风制动器）和非工作状态下预防防风制动装置（夹轨器、地锚），还设有包括风速仪及风速报警器、活络铁鞋、运行行程限位器、缓冲器及端部止档等其他抗风防滑装置。设备安全硬件设施、装置的配置符合《起重机械安全规程》（GB 6067—2010）、《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）等国家特种设备管理的法律法规的要求。

2.3 门吊发生事故后现场勘查检测

对事故现场进行勘察检测发现事故相关情况如下：

1）由于天气变化时突遇停电，门吊未能行驶到地锚锚座位置，锚定销未能放下；

2）门吊上夹轨器没有使用；

3）轨面无铁鞋滑动痕迹；

4）经检测两台二级防风制动装置（YWL300-300A）总力矩均小于150 N·m，小于该台门吊设计要求的防风总力矩有效范围：220~320 N·m。

3 事故原因分析

根据现场勘查检测结果和有关资料，造成此次台门吊倾覆事故的主要原因如下。

1）事故单位在明知天气恶劣的情况下仍组织装卸生产，未能及时按照特种设备的安全管理规定和上级部门的通知要求做好设备防风、防雨措施，以致大风突起时，防范仓促。说明事故的单位管理人员安全生产管理意识薄弱。

2）在突遇停电，门吊无法运行到地锚座位置实施锚定的情况下，没有放下夹轨器夹紧钢轨。而地锚是最有效的预防防风装置，能够独立承受起重机非工作状态下的本地区最大风力[4]。在停电无法移动机械地锚不能放下的情况下，停机后必须放下夹轨器，调整丝杆夹紧钢轨，能够有效阻止门吊滑行。说明作业人员职业素质太差，以致门吊失去了最重要的抗风安全防线。

3）轨面无铁鞋滑动痕迹，说明铁鞋没有起到阻止车轮滚动的作用。活络铁鞋使用时应保证舌尖与车轮踏面和轨面都接触。活络铁鞋应尽量放置在被动车轮，并应每两只铁鞋放置方向相反。从而也说明了现场作业人员不熟悉操作方法，铁鞋放置不当脱落。

4）防风制动器制动力矩调整不当，以致失去紧急防风制动的效能，没能阻止主动车轮的滚动。说明事故单位设备的日常维护检修管理薄弱，没有做好对设备安全装置的定期检查、检测工作。

总结本次门吊倾覆事故的主要原因，问题的关键还是出在特种设备的现场管理和使用环节，人的因素占了很大的比例。该门吊防风装置的相关管理规章制度基本完备，硬件装置设置齐全，但是由于管理及作业人员安全意识不强，作业人员岗位职业技能不过关，缺乏必要的应急处置能力，导致事故的发生。

4 预防控制措施

针对这起门吊倾覆事故的原因分析，笔者认为应从设备管理制度、管理人员安全职责、从业人员技能培训等方面采取预防控制措施。

1）落实岗位责任制，严格考核制度，加强安全生产管理，全面提高管理人员和作业人员的安全意识，尤其是特种设备的安全管理，树立安全第一的管理理念。

2）制定完善的设备管、用、养、修制度，并认真实施，严格考核。做好设备的日常检查保养工作，定期对设备的安全设施、装置进行检查、校验，并做好记录，同时做好设备交接班工作，重点检查安全装置，确保每班作业时安全设施、装置，齐全、灵敏、有效。《特种设备安全监察条例》第二十六条明确规定特种设备使用单位应建立特种设备安全技术档案，安全技术档案内容包括有特种设备的定期检验和定期自行检查的记录和特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录。

3）抓好季节性的安全专项检查、整治工作。每年在台风季节到来前，组织人员对大型设备的防风锚定、制动器等安全设施、装置进行全面的多次检查，使一些设备隐患得到整改。

4）加强职工教育培训，提升作业人员素质，熟练掌握特种设备及安全装置的操作使用技能。遇风暴、台风警报或天气突变(包括雷暴雨)时，应停止作业，及早实施防风措施。司机和有关人员应按要求停止作业，将门吊开至锚座位置停稳，放下锚定销。若无法移动设备实施锚定的情况下，应放下夹轨器，夹紧钢轨。同时按标准实施制动轮式紧急防风制动装置、大小车轮加设活络铁鞋和实施其他抗风防滑装置等防风措施。

5 结束语

门吊作为特种设备，其安全管理是涉及到生产、设备、人员的综合性管理。只有高度重视安全生产，严格特种设备制造、日常检修和保养管理，对作业人员进行安全教育和培训，保证作业人员具备必要的特种设备安全作业知识技能，严格执行国家特种设备安全管理的各项法律法规，以预防为主，吸取事故教训，才能消除事故隐患，保证其安全可靠的运行。

[1] 国务院，第549号令.特种设备安全监察条例[S].2009-01-14.

[2] 起重机械研究所.GB 6067.1—2010起重机械安全规程[S].北京：中国标准出版社，2010.

[3] 国家质检总局.TSGQ 7015—2008起重机械定期检验规则[S].北京：中国标准出版社，2011：18-36.

[4] 铁道科学研究所.TB 1428—90铁路货场桥式、门式起重机防风制动装置技术条件[S].北京：铁道出版社，1990.