冠心病心房纤颤致室上速重症患者抢救1例报告

刘金保（云南省祥云县人民医院心内科，云南 祥云 672100）

室性心动过速为比较严重的心律失常，多发生于器质性心脏病患者如冠心病、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压、风湿性心脏病以及电解质紊乱（低钾、低镁）、缺氧、代谢障碍、长Q-T间期综合征及药物中毒等，如不及时纠正可能进展至心室颤动、心室扑动而导致死亡。

1 病历摘要

患者，女，72岁，因“晕厥1次”入院，患者入院前约3 h前无明显原因出现晕厥约5 min，经按压人中等处理后醒转，醒后觉心悸、胸闷、胸痛、全身大汗及疲乏无力，既往有高血压病史10余年，血压最高为180/120 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），有糖尿病及脑梗死病史3年余，未规律使用降压降糖药物，血压、血糖控制情况不详，入院查体：T 35.7℃，P 95次/min，R 20次/min，Bp 160/103 mm Hg，一般差，神清，急性痛苦面容，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR 103次/min，房颤律，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，腹壁反射消失，双上肢肌力Ⅲ+，左下肢肌力Ⅲ+，右下肢肌力Ⅱ+，生理反射存在，病理发射未引出。入院时心电图示：心房纤颤，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1～V6导联T波倒置、频发室性早搏，血常规示：WBC 12.2×109/L，PLT 90×109/L，NEU%76%，生化示：K+3.18 mmol/L，AST 55 U/L，cTnI阴性。入院诊断：①晕厥原因待查（恶性心律失常可能）；②冠心病，心绞痛；③原发性高血压3级，极高危组；④糖尿病；⑤脑梗死。入院后立即给予口服药物降压、降糖及抗血小板治疗，静脉给与脑蛋白水解物、门冬氨酸钾镁治疗，入院3 h后患者突然出现昏迷、呼之不应、颜面及口唇发绀、双手紧握，心电监护显示为持续性室性心动过速，立即给于利多卡因静脉推注后患者逐渐醒转，醒后诉胸闷、胸痛及全身出汗，监护显示仍有频发室性早搏及短暂室性心动过速存在，生化示：GLU 15.42 mmol/L、K+2.84 mmol/L，血气分析示：pH值7.34，PO276 mm Hg，HCO3-std21.1mmol/L、BE（B）-5.3 mmol/L、A-aDO2540 mm Hg、K+3.1 mmol/L、Ca2+1.09 mmol/L、GLU 23.7 mmol/L、HCO3-20.5 mmol/L、Hct 49%、Lac 8.4 mmol/L，再次给予拜阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg立即嚼服，低分子肝素皮下注射，以利多卡因1000 mg、硝酸异山梨酯20 mg、门冬氨酸钾镁20 ml、10%Kcl溶液10 ml加Nacl溶液500 ml静脉维持，2 h后患者未再次出现昏迷，心电监护显示为持续性室颤，经给予200 J、300 J、360 J电除颤后患者意识逐渐恢复，监护显示R 36次/min，SpO290%，Bp 202/127 mm Hg，给予可拉明0.375及洛贝林3 mg静脉推注，利多卡因50 mg静脉推注、硫酸镁10 ml稀释后静脉推注，上述药物推注完毕后血压为150/110 mm Hg，仍有频发室性早搏、短暂室性心动过速发生，继续给予补充钾盐治疗，患者症状逐渐缓解，次日复查血气分析及生化示钾离子、镁离子已恢复正常，继续经降压、降糖及冠心病二级预防治疗4 d后病情好转出院，出院后继续降压、降糖治疗，2个月后随访病情稳定。

2 讨论

室性心动过速为比较严重的心律失常，多发生于器质性心脏病患者如冠心病、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压、风湿性心脏病以及电解质紊乱（低钾、低镁）、缺氧、代谢障碍、长Q-T间期综合征及药物中毒等，如不及时纠正可能进展至心室颤动、心室扑动而导致死亡，充分证据表明，血清镁水平降低可增加早后除极并导致室性心动过速的发生，低钾可能通过使静息膜电位负值变小、Ikr电流减弱及复极时间延长、细胞内钙超载及增强Ikr阻滞剂的作用而导致室性心动过的发生[1]。

本例患者入院时具有多种心血管疾病、电解质紊乱等引发室速的多种危险因素，在该患者的抢救治疗中，及时给予钾盐、镁盐以及体外电除颤尤为关键，在相关的治疗指南中，已经明确指出除颤治疗外应积极纠正电解质失衡，无论血清镁水平如何，都应静脉给予硫酸镁以减少早后除极，及时补钾使血清钾水平达到＞4.5～5.0 mmol/L水平，从而达到增加静息膜电位、增加Ikr电流及缩短复极时间、改善细胞内钙超载以减少延迟后除极的发生、降低Ikr阻滞剂的作用已达到终止室性心动过速的目的，本例患者经上述抢救措施及其他相关治疗后好转，治疗稳定后出院。

[1] 李旭东.107例心房颤动患者冠状动脉造影的临床分析[J].吉林医学,2009,30(23):2991.