服用秋水仙碱导致脊髓亚联合变性1例报告

胡 昊，周鸿飞（.辽宁中医药大学第一临床学院，辽宁 沈阳 003；.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 003）

文章报告1例由服用秋水仙碱引起的脊髓亚联合变性，根据患者病史、症状、体征、血清学及影像学检查，进行综合分析，现报告如下。

1 病历摘要

患者，男，51岁，因“走路不稳4个月”入院。患者入院前4个月无明显诱因出现走路不稳，感觉身体飘忽不定，有时突然加重，以至于不敢行走，必须站住不动，约数分钟后缓解，上述症状持续至今，曾在当地医院就诊，但未能明确诊断，为求进一步诊治来笔者实习门诊，门诊以“脑血管病”收入院。病程中无发热、头痛，无尿便障碍，无意识障碍及肢体活动不灵，饮食以素食为主，睡眠可。既往史：发现高血压病4个月，血压最高达170/110 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），未规律监控血压，未规律治疗。痛风病史9年，未规律治疗，痛风急性发作时自服秋水仙碱等药物对症治疗，有长期吸烟、饮酒史。体格检查：患者意识状态清醒，无贫血貌，语言功能正常，计算力、理解判断力、记忆力、定向能力均无异常。双额纹对称，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，双手及双足多处关节肿胀畸形，四肢腱反射活跃，Romberg征阳性，跟胫膝试验欠稳准，掌颌反射双侧阳性，左侧babinski征及chaddock征阳性，四肢肌张力正常，四肢肌力正常，四肢关节运动觉、位置觉及振动觉均正常，未见其他有定位意义的神经系统阳性体征。辅助检查：血常规：RBC 3.61×1012/L，Hb 125 g/L，平均红细胞体积99.2 fl。血生化：r-GT149 U/L，高于正常，考虑与患者长期饮酒有关。尿酸723 μmol/L，明显较正常值偏高，支持患者痛风诊断。高敏C-反应蛋白14.44 mol/L，提示患者血管内存在不稳定硬化斑块。同型半胱氨酸17.9 μmol/L，较正常值偏高。肿瘤标志物、风湿免疫系列未见明显异常。DR（胸部后前位及左侧位片）：肺内未见活动性病灶。颈动脉及椎动脉超声：颈动脉超声未见明显异常，锁骨下动脉斑块形成。头MRI：脑白质脱髓鞘，右侧上颌窦炎性反应。头CT未见明显病灶。脊髓MRI：胸段背侧硬模下腔局部信号欠均匀，余未见异常。脊髓增强MRI：胸段背侧硬模下腔局部条片状T2WI信号减低，考虑为脑脊液流动伪影。泌尿系超声、消化系统超声均未见异常。胃镜检查：浅表性胃炎伴糜烂。胃窦活检：黏膜慢性炎性反应。入院诊断：后循环缺血。脊髓亚联合变性。高血压病Ⅲ级，极高危；痛风。遂给予奥扎格雷钠抗血小板凝集，川芎嗪改善脑供血治疗，阿托伐他汀钙强化降脂治疗，给予拜新同降血压。

患者入院后多次出现痛风急性发作，虽请内分泌医师会诊后给予相应处置，但患者仍自行服用秋水仙碱，约3～5片/次，3次/d。入院10 d后新增神经查体阳性体征：双下肢大关节位置觉、运动觉及振动觉减弱，双侧babinski及chaddock征阳性，虑病变已经累及双侧锥体束和脊髓后索。复查血常规：红细胞计数2.85×1012/L，血红蛋白94 g/L，平均红细胞体积95.9 fl，支持巨幼红细胞性贫血诊断。考虑入院后疾病成进行性加重与患者过多服用秋水仙碱有关。根据患者中年起病，起病呈亚急性，渐进性加重，先后出现脊髓后索及侧索损伤的症状及体征，且伴发巨幼红细胞性贫血，考虑由体内Vit B12不足引起。虽然脊髓MRI检查未见异常，仍考虑脊髓亚联合变性诊断成立。遂在原来治疗基础上加用叶酸5 mg，3次/d口服，Vit B12500 μg，2次/d静脉推注。但患者及家属对治疗依从性差，坚决要求出院，后续治疗不详。

2 讨论

脊髓亚急性联合变性（Subacute combined degeneration of the spinal cord）是由于Vit B12缺乏导致的神经系统变性，病变主要累计脊髓后索、侧索及周围神经，大脑白质也可受累，临床表现为贫血、深感觉缺失、感觉性共济失调及痉挛性瘫痪，常伴有周围神经感觉障碍。体内Vit B12缺乏，导致其依赖酶缺陷，引起S腺苷蛋氨酸降低，使多方面甲基化反应受阻，核糖核酸（RNA）减少，神经营养不足产生神经轴突变性；Vit B12缺乏，磷脂代谢障碍，脊髓髓鞘蛋白甲基化降低，使神经髓鞘肿胀、断裂、脱落；Vit B12缺乏，L-甲基丙二酰CoA大量堆积，抑制甲基丙二酰CoA变位酶，使L-甲基丙二酰CoA转化发生障碍，而后者结构与脂肪酸合成的中间产物丙二酰CoA相似，从而影响脂肪酸正常合成，导致髓鞘变性，出现进行性脱髓鞘。根据相关报道，Vit B12缺乏多因吸收不良所致（如胃大部切除术后），极少数为摄入不足引起的。

国内相关报道血清Vit B12水平不能反映机体Vit B12水平及组织对Vit B12的储备能力，换言之，即使明确诊断为脊髓亚联合变性的患者的血清Vit B12水平可以再正常范围内[1-2]。血清Vit B12水平在脊髓亚联合变性诊断中的意义不大，仅可以作为参考。

本例患者既往无手术史和消化系统疾病史，胃镜检查结果未见明显异常，基本可排除吸收障碍；患者长期素食，导致体内Vit B12含量减少，入院时即有脊髓后索损害引起的babinski征阳性及Romberg征阳性，且患者入院后病情进展性加重，逐步出现了双下肢大关节位置觉、运动觉、振动觉减弱，右侧出现babinski征阳性。且新发巨幼红细胞贫血。追问病史得知患者入院期间因痛风急性发作多次大量服用秋水仙碱，查阅相关文献示秋水仙碱可以抑制Vit B12在肠道的吸收，且可以抑制骨髓造血细胞的有丝分裂功能，并可以损伤外周神经。考虑大量服用秋水仙碱为SCD的诱发加重因素，因此脊髓亚联合变性诊断明确。但仍需与以下疾病相鉴别：①脊髓多发性硬化；②脊髓压迫症（包括髓外肿瘤、椎间盘突出、脊髓空洞症等）；③脊髓缺血性血管病；④多发性神经病（锥体束征阴性，腱反射低下）[3-4]。

脊髓亚联合变性在临床上并不少见，但是由大量服用秋水仙碱引起该病的报道还不多，应引起重视。

[1] 王拥军.神经病学[M].北京:科技出版社,2009:33.

[2] 郭军红,侯玉立,吴士文.解龙昌对激素治疗敏感的脊髓亚急性联合变性1例[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2008,15(1):5.

[3] 孙绪勇.巨幼细胞性贫血并亚急性联合变性[J].临床误诊误治,2006,19(1):2.

[4] 刘桂芳,李 娜,刘卫刚.脊髓亚急性联合变性1例报告[J].南方医科大学学报,2007,27(1):10.