早发型重度子痫前期终止妊娠时机的研究进展

姜长丽（天津市宁河县医院妇产科，天津 宁河 301500）

妊娠期高血压疾病是妊娠期特发的威胁母婴健康的严重病症，是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。而早发型重度子痫前期（Early onset Severe preeclampsia，ES-PE）发病早、进展快、病情严重，母儿并发症发生率高，是产科医师所面临的较为棘手的问题。国外报道早发型子痫前期占所有妊娠高血压疾病的20.4%，而国内报道为11.09%[1-3]。子痫前期是妊娠期特有的疾病，适时终止妊娠，去除病因，是治疗重度子痫前期的有效措施。但早发型重度子痫前期，胎儿尚未足月，是否进行期待治疗、期待治疗的时限、终止妊娠的时机及方式都是困扰产科医师的问题。当地的医疗水平、患者的意愿、经济状况亦是重要影响因素[4]。早发型重度子痫前期是指发生于32～34周之前的重度子痫前期，因其有较高的孕产妇并发症发生率及围生儿病死率，一些患者主动或被动地选择了终止妊娠[5]。因此，何时终止妊娠成为世界范围内产科临床医生研究和探索的热点。现报告如下。

1 早发型重度子痫前期的概念及临床特点

近年来，早发型重度子痫前期的研究受到国内外学者的普遍关注，但迄今为止仍无统一界定范围。目前基本分为两派意见，一派以杨玫为代表，以孕32周为界定划分为早发型重度子痫前期，它能准确地反映发病孕周与分娩结局的关系[6]。另一派基于围生儿结局的考虑，更多的学者界定为34周，许多研究显示孕34周的早产儿的存活率与37周相比，差异无统计学意义（P＞0.05），持这种观点的有Friedman等学者。

早发型重度子痫前期的临床特点是妊娠20周即可发生高血压、蛋白尿，随妊娠的进展血压升高幅度大。尿蛋白出现早且含量较高，常＞5 g/24 h；更易出现自觉症状；易发生低蛋白血症、肝、肾功能损害、HELLP综合征、肺水肿、心力衰竭、胎盘早剥等；围生儿结局差，FGR、新生儿重度窒息和病死率明显高于晚发型；下次妊娠时再发风险高。

2 发病孕周、终止妊娠孕周与母儿预后的关系

有研究表明，早发型重度子痫前期期待治疗的主要目的是改善围生儿预后，从随访结局来看，大多数新生儿预后良好。因此认为早发型子痫前期虽有较高的母婴并发症，早治疗，尽量延长孕周，分娩前给予促胎肺成熟治疗，选择理想的终止妊娠时机和方式，分娩后得到NICU的及时帮助治疗，是保证母儿获得良好预后的关键[7]。有文献报道，重度子痫前期发病越早，预后越差[8]。近年来的研究显示，发病孕周及终止妊娠孕周在孕32周前与32周后围生儿的存活率差异有统计学意义（P＜0.05）；而发病孕周及终止妊娠孕周在孕34周前与34周后的患者并发症差异有统计学意义（P＜0.05）。有文献报道，此类患者孕23周胎儿出生后死亡率为100%，孕26周前超过75%，孕30周时小于10%，以后每增加1周下降1%，直至孕34周才有所改善[9]。陈蕾等的研究显示，胎龄和新生儿窒息是影响早发型重度子痫前期早产儿生存率的主要因素[10]。可见，胎龄不但影响围生儿结局，也是影响出生后1年内婴儿期预后的主要因素。

3 早发型重度子痫前期终止妊娠的最佳时机

多数学者认为以34周左右为宜，应豪认为孕34周后，如果胎肺成熟期待治疗对改善母儿结局意义不大，过长的期待治疗并不能改善新生儿结局，反而会增加胎儿窘迫的发生率，且患者发生并发症的几率也大。随着新生儿监护条件的提高，有学者提出，对于早发型重度子痫前期患者，病情不稳定，在儿科医生的共同参与下，终止妊娠的时机可提前至32周。有文献报道，30～34孕周早发型重度子痫前期孕妇终止妊娠后，我国围生儿死亡率为47.37%，远远高于国外同期的围生儿死亡率[11]。对于发病孕周小于31周距32～34周为时较远的患者来说，期待疗法成为目前产科医生探索的热点。有研究表明发病孕龄为28～31+6周的早发型重度子痫前期患者，经对症处理、密切观察病情、积极期待治疗，可有效改善围生儿结局而不增加孕产妇并发症发生率，应尽可能延长孕周[12]。

4 早发型重度子痫前期期待疗法的时限

大多数国内外学者认为早发型重度子痫前期使用期待疗法，平均延长妊娠期10～15 d。随着新生儿急救、监护技术水平的提高，有较好NICU条件的医院，当孕龄达到32周后，临床医师不愿意再让孕妇承担未可知的风险而选择尽早终止妊娠。也有学者主张孕龄小于34周的患者期待疗法时，用地塞米松6 mg，肌内注射，1次/12 h，共用2次，促胎肺成熟1个疗程后24 h可终止妊娠。对于孕龄小于28周的患者，大多数学者主张尽早终止妊娠，是居于胎儿孕龄小，期待治疗时间必然更长，容易出现母儿严重并发症且新生儿预后差，尽早终止妊娠以避免进一步危及母体健康。因此对早发型重度子痫前期的治疗，需要综合分析孕妇及胎儿两方面的因素，选择合适的病例，依据个体化治疗的原则，适当进行期待治疗，并应密切监测孕妇的全身状况，一旦出现重要脏器功能损害及并发症倾向即应终止妊娠。在保证母亲安全的前提下，尽量提高胎儿的生存能力[13]。早发型重度子痫前期患者终止妊娠的指征：经治疗病情稳定者尽量延长至34周后。如病情进展出现血压不能控制，舒张压持续大于110 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），伴有肺水肿；或HELLP伴消化道症状；严重心、肝、肾功能损害；出现持续头痛、视觉障碍：胎盘早剥；胎心监护呈反复晚减或者重度变异减速：B超评估胎儿1～2周无生长；胎儿脐血流出现舒张末期血流缺失或反流；羊水指数≤2者需及时终止妊娠[14]。

5 早发型重度子痫前期患者终止妊娠的方式

目前尚无统一意见。重度子痫前期不是剖宫产的指征近年来有学者探讨引产对重度子痫前期的影响发现。严格选择病例，引产和阴道分娩并不影响围生儿结局。但阴道分娩无疑加重了孕产妇及胎儿的负担，导致原有疾病的加重，使母婴缺氧状态更加危险。因此，对于短期难以阴道分娩的孕妇多采用剖宫产，防止母婴在产程中出现严重的并发症。

综上所述，对早发型子痫前期的处理应采取个体化原则，应仔细平衡母儿两方面的利益。对孕龄28周以上患者可选择期待治疗，必须与患者进行充分沟通，讲明目的、预后，严密监测下进行治疗，尽可能地维持妊娠到34孕周，若出现孕妇病情恶化或产科并发症，则应及时终止妊娠；对孕周＞29～30周，已行促肺成熟处理，胎儿存活的可能性大时，若宫颈已成熟，无严重并发症，可行阴道分娩；对初产妇、宫颈条件不成熟、产前子痫、胎盘早剥、胎儿窘迫及HELLP综合征等母儿严重并发症时，采用剖宫产尽快终止妊娠是一种较为安全的选择[15]。

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