子宫腺肌症的MRI诊断及价值

叶 伦，冉艮龙，叶奕兰，李 敏，熊 巧，方宏洋

(解放军第452医院CT室，四川成都 610061)

子宫腺肌症为妇科常见疾病之一，发病率为25% ～40%，近年来有明显上升趋势［1］，好发于生育期妇女。以往超声一直是此病的普查手段，但其敏感性和特异性不高。MRI有着无创、无辐射及任

意方位成像的优点，并且有着良好的软组织分辨率，可以清楚的显示子宫的三层带状结构，目前已成为子宫腺肌症诊断与鉴别诊断的重要检查之一。

1 材料与方法

1.1 一般资料

搜集我院2011年至2013年55例经病理证实的子宫腺肌症患者的临床及MRI影像资料，年龄16～49岁，平均年龄34岁，临床症状多表现为痛经、下腹疼痛、月经量多、时间延长等。专科检查子宫均有不同程度增大。

1.2 仪器与方法

采用美国GE 1.5 T超导磁共振成像仪。使用体部线圈，55例患者均行常规盆腔MRI检查，包括轴位FSETWI(TE=9.0 ms，TR=600 ms)、FSET2WI-fs(TE=100 ms，TR=4 260 ms)、矢状位 FSET2WI(TE=100 ms，TR=3 840 ms)、冠状位 FSET2WI－ fs(TE=68 ms、TR=4 680 ms)、30例行 DWI检查，b 值分别为700、1 000 s/mm2，FOV30 cm ×30 cm，矩阵512 ×512，层厚6 mm，层间间隔0.5 mm。所有被检者检查时间均确定为避开月经期(尤其是行经的第1～2天)，检查前均适量饮水保证膀胱适度充盈。

图1 弥漫型子宫腺肌症A、C. 轴位、冠状位 T2WI-FS（FSE）序列；D. 矢状位 T2WI（FSE）序列，均显示子宫体积增大，但边缘光整，结合带(十字箭)弥漫增厚（厚度＞12 mm）并侵入子宫外肌层，边界不清楚，多个大小不等类圆形长T1、长T2或短T1信号灶（燕尾箭），侵入肌层并与肌层分界不清楚，内膜层边界模糊，宫腔受压，形态不规则；B.轴位T1WI（FSE）序列，此序列对于子宫三层结构显示不及T2WI序列，但其能显示呈高信号的结节灶；E.DWI序列b值为700 s/mm2，较T2WI、T1WI序列能显示更多增厚结合带内的异常信号灶（燕尾箭）。

2 结果

2.1 子宫腺肌症的类型

55例患者中，弥漫型子宫腺肌症34例，局限型21例，其中11例合并子宫肌瘤，15例合并附件囊肿，40例盆腔具有不同程度积液，11例合并宫颈苗勒氏囊肿。

2.2 弥漫型子宫腺肌症的MRI表现

子宫体积不同程度增大，子宫结合带弥漫增厚，厚度均大于12 mm，最厚可达48 mm，增厚的结合带呈等T1稍短T2信号夹杂多个大小不等类圆形长T1长T2或短T1信号灶，侵入肌层并与肌层分界不清楚，内膜层边界模糊，宫腔受压变小(图1)。

2.3 局限型子宫腺肌症的MRI表现

图2 T2WI序列见子宫后壁增厚明显，结合带（十字箭）局限增厚，侵入后壁外肌层并形成团块灶，团块边界不清楚，信号不均匀，其内散在多发大小不等混杂信号结节，部分结节于T1WI序列呈高信号，子宫内膜层、宫腔受压，虽然病灶局限于子宫后壁，但后壁及宫腔面偏移均匀。T2WI序列矢状位清楚显示子宫壁及病灶结构，即：内膜层（弯箭）、外肌层（燕尾箭）、后壁局灶增厚的结合带（十字箭）。

与弥漫型子宫腺肌症MRI表现相比较，局限型子宫腺肌症不同的是结合带较局限增厚，并局部外肌层内类圆形结节或团块灶，病灶边界仍然不清楚，当肿块较大时相应部位子宫外形膨隆、内膜及宫腔受压(图2)。

3 讨论

3.1 子宫腺肌症的临床及病理

子宫腺肌症属良性病变。其病因尚不明确，其危险因素包括遗传因素、分娩或流产造成的子宫损伤、慢性子宫内膜炎、高雌激素血症等。多数学者认为由于子宫肌层及内膜层之间无黎膜下层，内膜基底层腺体及基质侵入肌层或经脉管侵入外肌层所致［2］。一般子宫内膜腺体超过肌层厚度的1/4即可诊断此病［3］。侵入肌层的内膜随着月经周期的变化发生反复出血，导致周围平滑肌及结缔组织反应性增生，故病灶与周围正常的肌层分界不清［4］。根据其生长方式可分为弥漫型及局限型两类，一般为弥漫性生长，且常发生于子宫后壁。但也有文献报道腺肌瘤局限发生在宫腔内黏膜下者［5］。

3.2 子宫腺肌症的MRI表现

子宫体壁的厚度(从子宫外缘至子宫内膜缘)为1～3cm。平扫子宫体壁信号分为三层，以T2WI序列矢状位显示最佳，即中心高信号的宫内膜及分泌物、中间薄的低信号带的结合带及周围呈中等信号的子宫肌外层。弥漫型子宫腺肌症子宫前、后及底壁低信号的结合带弥漫增厚，局限型则结合带增厚相对局限，文献报道［6－7］以结合带厚度大于12 mm为标准，可以提高子宫腺肌症的正确率。结合本组病例，笔者认为，结合带厚度大于12 mm可以诊断此病。增厚的结合带侵入外肌层并与外肌层分界不清楚，或在外肌层内局部形成与结合带信号类似的边界不清楚的结节或团块灶。根据国外学者［6，8］研究表明，腺肌症时增厚的结合带内长 T1、长T2信号灶代表异位岛状分布的子宫内膜组织和囊状扩张的腺体，当异位的子宫内膜组织出血时则表现为短T1信号。本组36例T1WI序列出现高信号灶。对于DWI序列，能够发现比常规 T1WI、T2WI序列增厚结合带内更多的异常信号灶且显示更为清楚，这与杜龙庭等［9］所见一致。

3.3 子宫腺肌症的鉴别诊断

子宫腺肌症与子宫肌瘤均为发生在子宫肌壁的常见疾病，临床表现基本相同。弥漫型子宫腺肌症MRI表现具有特异性，二者鉴别较容易。局限型子宫腺肌症又称腺肌瘤，当两者分别或同时发生时，均表现为子宫肌壁团块灶，鉴别有一定困难［10－11］。两者鉴别主要应注重观察以下方面:①病灶形态:腺肌瘤形态相对较规则，而子宫肌瘤形态多不规则。②病灶边界:腺肌瘤边界多不清楚，而子宫肌瘤边界多较清楚。③病灶信号:两者在T2WI序列均表现为稍低信号，但腺肌瘤信号与增厚结合带类似，呈稍低信号并多发小结节状混杂信号灶，而肌瘤信号较腺肌瘤信号更低，不伴有结合带的增厚，当肌瘤发生透明样变、囊性变、黏液样变以及红色样变等时T2WI序列可见稍高信号影，且较腺肌瘤内异常信号灶偏大，形态不规则。④子宫形态及宫腔的改变:无论是弥漫型腺肌症还是局限型腺肌瘤，子宫一般不会出现结节样凸起，既便是发生在黏膜下的较大的腺肌瘤，也不会明显的压迫内膜或向宫腔内凸起，只见到内膜均匀性的偏移，但内膜常毛糙。而子宫肌瘤时，子宫形态不规则，当肌瘤发生在浆膜下时，局部呈结节样凸起，发生在黏膜下时，子宫内膜受压，但内膜轮廓光整。⑤邻近结构的改变:子宫肌瘤周围可见受压推移的流空血管影，而腺肌症少见。

3.4 子宫腺肌症的MRI诊断价值

MRI软组织分辨率良好、无辐射，并能任意方位成像，能较好的显示子宫的三层带状结构，尤其以T2WI序列矢状位显示为佳，对腺肌症的部位及范围以及鉴别诊断有着重要的作用。有研究者对MRI于经阴道超声诊断子宫腺肌症的准确性进行了对比研究，结果显示两者的敏感度与特异度无差别，但对与合并子宫肌瘤的病人，经阴道超声的敏感度较MRI低［12］;也有研究认为 MRI对子宫腺肌症的诊断正确率明显高于超声。此外，MRI还能对子宫腺肌症保守治(如海扶刀治疗子宫腺肌症)疗过程中病灶的变化做出判断，提示疗效及预后。

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