经口完全内镜下甲状腺切除手术1例报道

蔡诚忠 周东雷 黄毅祥 柴丽 王刚 石林祥

（上海市第十人民医院普通外科 上海 200072）

经口腔镜下甲状腺切除手术是近几年发展起来的一项经自然腔隙的内镜手术，实现了真正意义上的“无疤痕”和微创。我科自2012年起通过人体解剖研究以及动物手术模拟，熟悉了该手术路径的解剖特点以及操作要领，于2013年初实现了首次临床应用。

1 病例资料

患者，女性，25岁。体检B超发现左侧甲状腺下极11 mm×7 mm×9 mm低回声结节伴粗大钙化，甲状腺TI-RADS分级：4b，考虑结节性甲状腺肿可能性大。患者因有较明显的疤痕体质，有微创手术治疗的强烈愿望。经患者本人及家属同意，报院伦理委员会通过，行经口腔镜下左侧甲状腺部分切除术。

手术过程：经鼻插管全身麻醉，患者取仰卧位，颈部轻度后仰。术前30 min起予头孢美唑钠1.0 g静脉滴注(手术超过3 h加用1次)。口腔消毒后，取口底中线、舌系带前方，双侧颌下腺导管开口之间切口，长约5 mm。沿双侧口底肌中线钝性分离直至颈前区，插入第一个5 mm trocar，置入光源，建立气腔，压力维持在6 mmHg。双侧口腔前庭第一磨牙基底部各取一5 mm切口，紧贴下颌骨骨膜分离，越过下颌骨下缘后，插入第二、三个5 mm trocar，置入分离钳及超声刀。沿颈阔肌深面，分离颈前区，建立手术视野。自颈中线分离颈前带状肌，显露左侧甲状腺，于下极探及肿块。用超声刀沿峡部横断甲状腺，在左侧腺体内距结节边缘5 mm切除结节及周围部分腺体组织。标本自口底切口取出，大小约25 mm×15 mm×5 mm，冰冻病理证实良性结节。冲洗手术野，仔细止血，术后未放置引流，颈中线未予缝合。术后颈前区弹力胶带加压包扎，当夜SICU监护，无特殊处理，次日返回病房。头孢美唑钠1.0 g静滴，2次/d预防感染，至术后3天。手术时间270 min，术中出血量约15 ml。术后24 h进食流质，48 h改为半流质，餐后漱口液漱口，术后7 d出院。患者术后主诉舌活动受限，影响话语功能，术后一周明显缓解，无伤口疼痛、吞咽困难等主诉。术后下颌部位出现局部麻木感，未予特殊治疗，4周后完全消失。术后随访1月，口底水肿完全消退，手术美容效果近乎完美。术后随访半年，患者未出现不适反应。

2 讨论

经口甲状腺手术同传统的经胸乳、腋窝路径比较，切口距病灶距离短，手术创伤小，体表完全没有疤痕，美容效果近乎完美。其缺点是操作空间较小，对手术者的技术要求较高，存在切口感染的风险。目前主要有经口底、经前庭、经气管三种经口腔甲状腺手术路径[1-4]。由wilhelm于2009年提出的经口腔镜下甲状腺微创手术（endoscopic minimally invasive trans-oral thyroidectomy,eMIT）是技术相对比较成熟、临床运用病例最多的术式，我国仅有南方少数医院开展[5]。从现有文献来看，本例手术属于上海地区首例报道。

手术入路的建立是手术的关键。国内外解剖学研究提示人类双侧口底肌之间存在类似于颈中线的无血管、神经区域，通过该区域可以快速、安全经口底切口到达颈前区。双侧颏孔距下颌骨中线的平均距离为35 mm，因此在口腔前庭双侧第一磨牙基地部内侧取穿刺点，紧贴下颌骨骨膜分离，能够减少对颏神经的损伤[6-7]。本次手术用时较长，其中手术口底通道建立仅耗时数分钟，但在三孔寻找同一颈部间隙过程则消耗了过多时间，这与第1次手术的熟练程度较低相关。该手术除入径区别于经胸乳、腋窝途径外，其镜下操作手法与传统腔镜手术类似，视角自上而下更有利于甲状腺中下极病灶的处理及中央区颈淋巴结的清扫，常规5 mm的手术器械即可满足手术需要。

经口腔镜下甲状腺切除手术尚处于临床应用早期，对其可能存在的并发症、手术适应证和禁忌证以及围手术期的医疗护理规范等存在不少问题和争议[8-10]。从现有的文献报导分析，该手术的并发症与传统微创手术比较没有显著的差异，但有切口感染和局部感觉异常的报导[5,11]。本次手术后患者出现短期的舌活动受限，这与口底切口水肿，限制了舌系带活动有关，术后7 d明显缓解，随访半年未出现口底疤痕影响舌系带功能情况。术后下颌骨麻木感报道较多，这与术中颏神经受牵拉受损有关，一般2～4周后可自愈。本例患者在术后1个月完全消退。口底感染是该术式面临的主要问题，手术将甲状腺手术由原来的Ⅰ类切口，转变为Ⅱ类切口，增加了口底感染的风险。除了在围手术期预防性使用抗生素、加强口腔护理之外，提高手术技巧，缩短手术时间能够减少感染的发生。经口腔镜下甲状腺手术目前尚处于临床应用初级阶段，对手术近期、远期的效果以及术后并发症的发生尚需要更多的临床数据加以评估。

参考文献

[1] Wilhelm T, Metzig A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience[J]. Surg Endosc,2010, 24(7): 1757-1758.

[2] Wilhelm T, Harlaar JJ, Kerver A,et al. Surgical anatomy of the floor of the oral cavity and the cervical spaces as a rationale for trans-oral, minimal-invasive endoscopic surgical procedures: results of anatomical studies[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010, 267(8): 1285-1290.

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[5] 傅锦波, 陈清贵, 罗晔哲, 等. 经口入路腔镜下甲状腺切除手术五例经验[J].中华普通外科杂志, 2012, 27(4): 279-281.

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[7] Wilhelm T, Harlaar JJ, Kerver A,et al. Surgical anatomy of the floor of the oral cavity and the cervical spaces as a rationale for trans-oral, minimal-invasive endoscopic surgical procedures: results of anatomical studies[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010, 267(8): 1285-1290.

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[9] Karakas E, Steinfeldt T, Gockel A,et al. Transoral parathyroid surgery-feasible![J]. Surg Endosc, 2011, 25(5): 1703-1705.

[10] Miccoli P, Materazzi G, Berti P. Natural orifice surgery on the thyroid gland using totally transoral video-assisted thyroidectomy: report of the first experimental results for a new surgical method: are we going in the right direction?[J].Surg Endosc, 2010, 24(4): 957-958.

[11] Wilhelm T, Metzig A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy(eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans[J]. World J Surg, 2011, 35(3): 543-551.