溶栓合并丹参酮IIA对30例急性缺血性脑卒中治疗的临床观察

王小沙

（中国中医科学院西苑医院神经二科 北京 100091）

近年来，溶栓疗法已经成为治疗急性缺血性脑卒中最有前途的方法之一。动脉内介入溶栓以其较高的再通率和良好的疗效，已越来越得到了广大临床医师的认同，并使越来越多的患者受益[1-2]。在动脉介入溶栓的同时合并运用丹参酮IIA磺酸钠注射液，不仅能提高疗效并能减少并发症的产生，促进神经功能的恢复，改善预后。本文总结了30例局部动脉介入溶栓合并丹参酮IIA磺酸钠注射液联合治疗急性颈内动脉系统缺血性卒中的临床观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

参照《介入神经放射诊断治疗规范》[3]和《中国脑血管病防治指南》，制定入选及排除标准。入选标准：①年龄80岁以下，②发病6 h以内，③神经系统体征符合颈动脉系统缺血表现并持续加重1 h以上，④头颅CT无低密度影及排除脑出血和大面积脑梗死，⑤无动脉内溶栓的禁忌症，⑥签署知情同意书。

排除标准：①有出血倾向，②严重心肝肾功能障碍或衰竭，③治疗前收缩压大于160 mmHg或舒张压大于95 mmHg。

结合以上标准，接诊患者后除做详细而标准的神经系统检查外，均于术前行头颅CT扫描、心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖和电解质等检查。

1.2 一般资料

2010年5月至2012年12月因急性颈内动脉系统缺血性卒中，在中国中医科学院西苑医院神经二科行动脉内介入溶栓及合并中药治疗的患者共30例，其中男性20例，女性10例，年龄 44～80岁。

1.3 临床表现

全部30例患者均伴有肢体瘫痪，溶栓前肌力在0~3级，其中伴意识障碍7 例（昏迷1 例，昏睡 1例，嗜睡 5例），失语10例。伴高血压病20例 ，糖尿病12例，高血脂16例，房颤4例。

1.4 治疗方法

术前常规准备后（备皮、碘过敏试验，不配合者置导尿管等），平卧于手术床。利多卡因局麻后，行股动脉Seldinger穿刺，成功后置6F鞘管，全身肝素化。首先行弓上大血管造影，并分别做双侧颈动脉及颅内段、双侧椎动脉造影，尽快找出“责任血管”并了解侧枝循环情况。若发现血管堵塞则换微导管在微导丝引导下，置于血栓远端再行超选动脉造影，以了解远端血管情况。经微导管于血栓远端5 min内推入生理盐水10 ml+丹参酮ⅡA磺酸钠20 mg后，将微导管置于血栓内部或近端，于30 min内手推或泵入尿激酶50万～100万单位，再行超选血管造影。若仍未见血管再通可追加尿激酶，但最大不超过150万单位。若术中未发现血管狭窄或堵塞，根据临床表现，在症状对侧颈内动脉手推或泵入尿激酶100万～150万单位。溶栓手术结束时再复查脑血管造影。术后留置动脉鞘管4 h后拔鞘。

术中及术后全程监测心电、血压、呼吸、血氧至术后3～7 d。术后24 h、7 d复查头颅CT。术后24 h后口服阿司匹林，并继续静脉点滴丹参酮ⅡA磺酸钠60 mg/d共14 d，并根据病情予以降压、脱水、改善脑灌注等治疗。尤其注意控制血压在150/90 mmHg以下 。术后监测凝血功能、肝肾功能等变化，常规查血脂、C反应蛋白、血管炎性介质、第二聚体等。于术前、术后6 h、24 h、7 d、1个月、3个月分别行NHISS及Barthel指数评定。

2 结果

2.1 血管闭塞情况

全部30例患者，脑血管造影未见明显异常(或未发现责任血管者)7例，有脑血管闭塞23例。其中颈总动脉闭塞1例，发生于伴有房颤患者，考虑为心脏附壁血栓脱落栓塞所致；颈内动脉闭塞7例；大脑中动脉及分支闭塞13例，大脑前动脉闭塞2例。

2.2 血管再通情况

1例颈总动脉闭塞者局部再通，但栓子移动至远端颈内动脉未能再通；7例颈内动脉闭塞者，完全再通2例（28.57%），部分再通3例（42.85%），2例未通；13例大脑中动脉闭塞者再通或部分再通者9例（69.23%）；2例大脑前动脉闭塞者再通或部分再通2例（100%）。血管再通评价用TIMI灌注分级法: 0分，完全闭塞 ；1分，极少灌注；2分，部分灌注；3分，完全灌注。其中无再通为TIMI 0~1级；部分再通为TIMI 2级；完全再通为TIMI 3级。

2.3 临床恢复情况

临床症状完全恢复或有明显好转19例（63.33%）；症状无好转6例（20%）；死亡1例（3.3%），为颈总动脉闭塞溶栓后栓子移动至远端颈内动脉未能再通，于48 h脑疝。临床症状完全恢复或有明显好转是指溶栓治疗过程中意识程度转清，肢体瘫痪肌力提高2级以上。

2.4 溶栓并发症

30例中仅1例发生无症状脑出血（表现为头颅CT小片状渗血），牙龈出血3例。

2.5 CT情况

30例患者均进行了头颅CT复查，其中3例为大面积脑梗死；11例出现新的小梗死灶；16例无变化。

3 讨论

急性缺血性卒中是由于脑动脉内血栓形成、栓子脱落阻塞脑动脉或血流动力学改变，导致供血区域血供减少，相应部位脑细胞缺血缺氧而坏死。缺血半暗带的存在是急性缺血性卒中溶栓治疗的理论基础。早期溶栓的目的就是挽救缺血半暗带部分残留的可逆性神经元和脑组织。颈动脉系统缺血性卒中的溶栓时间窗已得到理论和实践的认可。故本研究的病例选择均为6 h内的患者。然而，对于某些刚一开始临床症状较轻的患者，初期肢体瘫痪程度较轻，也应该积极做溶栓的术前准备。因为某些进展型的卒中患者病情呈持续加重过程，稍许的迟疑将直接影响到溶栓的疗效。

动脉介入溶栓能借助数字减影放射技术，直接了解脑血管的影像，发现闭塞的脑动脉，并能同时评价侧枝循环。直接在血栓部位给予溶栓剂及药物，局部药物浓度较高，加上微导丝的局部机械作用及微导管药流的刺激作用，均有助于使血栓得到机械性的破碎，从而提高溶栓的疗效。介入下脑动脉溶栓这一技术已被越来越多的神经内外科医师及介入医师所掌握，已成为治疗缺血性脑卒中的最有前途的治疗方法[1-2]。

本报告30例急性颈动脉缺血性卒中病例，有7例未见到闭塞的责任血管，可能是由于某些穿支血管内微小血栓形成而不能被血管造影所分辨。如豆纹动脉的血栓直接影响基底节的供血，虽然脑血管造影图像上大血管主干通畅，见不到所谓闭塞的责任血管，但不及时溶栓，肢体瘫痪程度亦相当严重。故我们建议应根据相应的临床表现，在相应的血管区域溶栓。

本报告7例颈内动脉闭塞病例，有2例未溶通，其中1例死于大面积脑梗死后的脑疝。而其余3例也是部分溶通，造影时均可见局部颈动脉高度狭窄。由此可见在颈动脉硬化斑块的基础上，局部血栓形成是颈动脉急性闭塞的主要原因，其溶栓效果欠佳。急性期可考虑同时局部支架植入，但也要考虑到此时过度灌注的风险。值得今后探讨和验证。

本报告30例急性颈动脉缺血性卒中病例，仅1例出现非症状性脑渗血。其出血并发症远远低于有关报道。我们认为与溶栓前后的中药丹参酮给予有关[4]。

此组研究我们均在导管溶栓前予丹参酮ⅡA磺酸钠局部动脉给药，并此后持续2周静脉点滴。有关研究已表明溶栓存在再灌注损伤、出血等并发症，同时亦存在溶栓后再梗死等。而缺血再灌注损伤的发生主要有自由基、钙超载、兴奋性氨基酸、炎性因子释放等多种因素。如何使用脑保护剂来减轻再灌注损伤、增强神经细胞对缺血缺氧的耐受力一直是目前研究的热门课题。

中药对溶栓后再灌注损伤有独特优势。研究发现丹参酮ⅡA磺酸钠不仅能直接增加缺血侧大脑中动脉血流量，对于脑缺血再灌注损伤能减轻钙超载、抑制缺血损伤灶的炎症反应及神经元坏死，清除多种氧自由基、抑制兴奋性氨基酸、降低一氧化氮的毒性以及使脑缺血再灌注c-fos基因下调等多种作用，而且不受治疗时间窗的约束。表明丹参对缺血性脑损伤有良好的神经保护作用，并有较宽的时间窗[5-7]。

另外，严格控制血压（溶栓前后血压应控制在150~160/90~100 mmHg），也是降低溶栓后脑出血并发症的有效措施之一。所谓靠提高血压而维持脑灌注压，对于血管已经闭塞的坏死区域脑组织及缺血半暗带来说风险巨大，为灌注压而冒脑出血的风险是得不偿失的。从事急性脑血管病溶栓的临床医师应从临床实践中细心体会，根据患者的具体情况而掌握最佳的血压值，即在脑灌注压和出血风险中找到最佳契合点。

总之，动脉介入溶栓结合中药丹参酮ⅡA磺酸钠治疗急性缺血性脑卒中，安全有效，能明显减少再灌注损伤而使脑出血风险降至最低，值得临床进一步研究。

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