孕期微量元素和维生素的合理补充

乔萍 应豪

（同济大学附属第一妇婴保健院产科 上海 200040）

妊娠是妇女特殊的生理时期，需要更多的营养物质，尤其是微量元素和维生素，微量元素和维生素在这一特殊时期对人体的细胞代谢、生物合成及生理功能起着重要作用，是胎儿发育过程中不可缺少的营养成分。下面就孕期如何合理运用微量元素和维生素作一综述。

1 铁元素的缺乏和补充

铁元素是肌红蛋白和血红蛋白的重要组成部分，与多种酶的活性、激素的合成、激素作用的发挥、正常免疫功能有关，铁元素的缺乏对母亲与胎儿均有很大的危害。对孕妇来说，孕妇贫血时血液携带氧的能力低，会加重心脏负担，甚至导致贫血性心脏病及充血性心力衰竭；分娩时贫血孕妇的出血量即使在正常范围内，也可能因耐受性下降而导致休克甚至死亡。对胎儿来说，危害同样严重，Henriette[1]报道：孕早或孕中期铁缺乏会减缓胚胎生长、心脏扩大并延缓心血管系统的发育。孕晚期铁缺乏对胎儿的危害主要是早产、低体重儿以及对胎儿神经系统的损害，另外，孕妇缺铁致子代认知、运动和情感交流方面的障碍已有很多报道，若孕期铁缺乏延续至哺乳期，导致对大脑的伤害可以持续很久甚至到成年期，而且并不能因以后的补铁治疗而得到恢复，可见铁缺乏的严重性。

2002年中国居民营养与健康状况调查显示[2]，我国孕妇铁缺乏、缺铁性贫血患病率分别为42.6%、19.1%。随着孕期的增加，铁缺乏、缺铁性贫血患病率呈明显增加趋势，孕早期铁缺乏、缺铁性贫血患病率分别为39.9%、9.6%；孕中期为38.8%、19.8%；孕晚期为51.6%、33.8%，证明作为发展中国家，孕妇缺铁是相当普遍的现象。胎儿发育过程中胎儿生长及胎盘发育需铁约250～300 mg。妊娠期血容量增加约1 300 ml，如果以含铁5 mg/ml计算，则因血容量增加需铁约650～750 mg，因而孕妇需铁约1 000 mg[3]。

发生缺铁性贫血时，机体会动用贮存的铁，待贮存的铁耗尽后，是红细胞生成缺铁期，之后才表现出贫血的一系列临床症状及实验室指标改变，若等实验室检查出贫血时缺铁就已经比较严重了。因此，在备孕期及孕早期应重视铁元素的摄取，多食含铁丰富的食物，如：动物肝脏、肉类、鸡蛋等，仍不能满足孕妇的完全需要，可在孕中期后（一般为孕20周后）补充铁剂。在实施补铁之前需要对体内铁状态进行评价，根据一定的指标判定是否需要补铁。以孕早期铁蛋白含量作为判断依据，低于30 μg/L则需要补铁，反之则不需要。中华医学会妇产科学会曾在2011年发布的《孕前和孕期保健指南》[4]建议：在孕14周到19周初诊建卡时进行监测，如血红蛋白＜105 g/L，血清铁蛋白＜12 µg/L，补充元素铁60～100 mg/d。

孕期是否要进行常规预防性补铁以及补铁安全剂量的确定一直是争论的热点。对于体内本身不缺铁的孕妇来说，补铁可能会造成体内铁过量。铁在人体内呈封闭式循环，铁贮存负荷过大，转运机制会完全饱和，导致铁运输过程中的失能。这种形式的铁很容易被薄壁组织器官吸收，而铁是第一线的致氧化剂，可导致游离基因对组织的损伤，影响孕妇和胎儿对其他微量元素如锌的吸收，还会使孕妇血液黏度增加、患色素沉着的几率增大，对母亲和胎儿都会造成不良影响[5]。在发展中国家最常见的铁过量疾病便是地中海贫血或者称为重型遗传性贫血，对这类临床病例，补铁反而会使病情更加严重，故而因避免盲目补铁。铁过负荷还可导致各种临床疾病，如糖尿病、癌症及心血管疾病，虽然两者的联系还不十分明确，但铁过负荷对机体损害的重要性应值得高度重视[6-8]。

2 叶酸的缺乏和补充

叶酸是一类水溶性的维生素，参与氨基酸和核酸的新陈代谢。近年来，孕期补充叶酸的重要性已被人群广泛接受。大量的调查结果显示，叶酸缺乏可导致胚胎神经管畸形(neural tube defect, NTD)及先天性心脏畸形[9]。叶酸在胎盘乃至全身通过改善内皮功能或降低同型半胱氨酸减少发展为子痫前期的风险[10]。流行病学研究表明，补充含叶酸的复合维生素可减少子痫前期的患病风险。Manizheh等[11]在伊朗进行了一项单盲临床试验发现整个孕期补充叶酸，不仅可消除高血压，且可降低血清同型半胱氨酸水平。而体内高浓度同型半胱氨酸会增加成人心脑血管疾病、肿瘤的患病风险，也是引起妊娠高血压、子痫前期等妊娠期并发症的危险因素[9]。

饮食有助于改善孕妇体内的叶酸水平，叶酸常见于深色蔬菜和水果中，如菠菜、西兰花、鹰嘴豆、橘子和草莓等，动物肝肾、鸡蛋、豆类、坚果类也富含叶酸。但妊娠妇女由于需求量增多，故叶酸不足的情况仍较为严重，孕前3个月至孕期3个月补充叶酸在国内外已达成共识。叶酸补充的具体方法建议在妊娠前3个月开始，服用持续到妊娠期3个月，叶酸增补剂围妊娠期的最佳摄入量是0.66 mg/d，而一般膳食中每日摄取的叶酸只有0.05～ 0.2 mg。

故1992年起，英国、美国及加拿大等国先后提出建议：怀孕妇女或计划怀孕的妇女应该在孕前3个月内每天补充叶酸0.4～0.8 mg，并继续服至怀孕期3个月[12-13]。加拿大妇产科医师协会推荐：无高危因素的妇女每日服用含有0.4～1.0 mg叶酸的多种维生素片，至少从妊娠前2～3个月开始服用，持续至整个妊娠期产后（产后4～6周或母乳喂养结束时）。有高危因素的妇女，包括家族中或本人有神经管缺陷妊娠史、1型糖尿病患者、癫痫且正在服用丙戊酸钠或卡马西平的妇女、孕前采用避孕药避孕的妇女（因为避孕药会干扰叶酸的正常代谢和储存）等，叶酸服用量应增加到4 mg/d。服用叶酸应从妊娠前2～3个月开始，持续到妊娠后10～12周，随后叶酸服用量减少到0.4～1.0 mg/d（从妊娠12周到产后4～6周或母乳喂养结束时）。中国卫生部及相关组织也在全国育龄妇女中推广增补叶酸[14]：妊娠之前3个月为0.4～0.8 mg/d，妊娠3个月为0.4～0.8 mg/d。

3 维生素D的缺乏和补充

维生素D是人体不可缺少的一种脂溶性维生索，极度的维生素缺乏会造成骨骼发育的严重障碍，发生佝偻病。事实上，目前的研究发现，佝偻病的发生不过是维生素D缺乏所造成后果的“冰山一角”，维生素D受体存在于几乎身体的每个脏器中，所以维生素D缺乏除与骨骼疾病相关，还与包括心脏病、肿瘤等很多慢性病的发生有关[15]。国外针对孕妇和胎儿的研究更是发现，孕期维生素D缺乏可以造成胎儿宫内发育障碍、骨骼畸形、妊娠期并发症发生率增高等[16]。2007年Bodnar等[17]根据子痫前期易发生在有色人种（维生素D合成能力差）、秋冬季（阳光照射强度下降，致维生素D缺乏加重），以及子痫前期患者中钙代谢（维生素D参与的代谢）异常的现象，推测维生素D缺乏是子痫前期的一个发病原因。

此后，很多研究者先后报道了维生素D缺乏与妊娠期糖尿病、妊娠期感染性疾病、小于胎龄儿等不良妊娠结局的发生有关[18-21]。事实上对于妊娠期维生素D水平与儿童期疾病和健康关系的研究早已有报道。2006年Javaid等[22]在南安普敦的一项研究显示，发现妊娠期维生素D缺乏或不足的孕妇生育的后代，在9岁时其长骨矿物含量显著低于维生素D正常孕妇所生育的后代。还有研究证实妊娠期维生素D缺乏与儿童期哮喘等多种免疫性疾病有关，甚至有研究还发现其与儿童自闭症有关[23-24]。因此，妊娠期维生素D缺乏是严重影响儿童健康发育的因素。

各种来源的维生素D在体内经代谢形成25(OH)D，是体内维生素D的主要储存和循环形式，其血清浓度可代表机体一定时间内的维生素D营养状态。目前国外多数学者认为25(OH)D浓度低于50 nmol/L或20 ng/ml为维生素D缺乏。根据这一标准推测，在世界范围内约有10亿人患有维生素D缺乏[15]。在中国，维生素D水平的研究几乎还是空白。一项北京和香港441例18至40岁年轻未孕妇女维生素D的调查结果显示，北京年轻妇女25(OH)D平均水平为29.0 nmoL/L，其中维生素D缺乏(≤25.0 nmol/L)和不足(≤50.0 nmol/L)的发生率分别为40.0%和90.0%[25]。孕期是一个特殊的时期，胎儿不能合成维生素D，但胎儿的发育却需要大量的维生素D，因此，孕期的维生素D缺乏往往更为突出。国外大多数妇产科协会都明确建议妊娠期每日补充维生素D 400 IU。在我国，孕期外出活动的减少、遮蔽阳光的行为，以及城市里大气的污染等因素更加重了孕期维生素D缺乏的状况，因此估计我国城市孕妇的维生素D缺乏可能更加严重，故孕期补充含维生素D的复合维生素更为必要。

4 其它微量元素和维生素的补充

除了铁（Fe）、叶酸、维生素D以外，其他微量元素及维生素与孕妇和胎儿的健康也密切相关。钙（Ca)、锌（Zn)、镁（Mg）和铜（Cu）是人体必需的微量元素，当其中一种摄入不足时，就会引起机体生物学功能障碍。季寒冰[26]等的研究结果表明，随妊娠周数的增加，孕妇中血清铁、钙、锌缺乏的比例有明显上升，铜、镁则未发现有异常者。又有研究结果表明，妊娠妇女微量元素异常率分别为：锌53.7%，铁20.7%，铜10.2%，锰40.4%，揭示妊娠妇女微量元素异常是较普遍的现象[27]。维生素A、B、C在孕期妇女中的需求量分别增加60.0%、50.0%、30.0%。维生素E又称生育酚、抗不育维生素，具有很强的抗氧化作用，临床上常用来治疗不孕症、习惯性流产等。这些微量元素都靠食物来摄取必定会造成营养过甚，摄入能量太高会造成孕期体重控制不佳，增加妊娠期糖尿病、巨大儿、妊娠期高血压疾病等风险，因此孕期系统的补充多种维生素很必要。

对孕期复合维生素的补充，服用多种维生素剂或矿物质剂比单一维生素剂或矿物质剂的效果要好，可以避免单一营养元素摄入过量，并影响别的物质的吸收。研究表明，复合维生素可以有效预防出生缺陷[28]，如先天性心脑血管缺陷[29]、口面裂、肢体缺陷、泌尿系畸形、脐膨出[30]、发热性疾病所致的发育缺陷[31]、神经管缺陷、先天性脑积水等[32]。Gupta等[33]进行双盲安慰剂对照试验时发现，每天摄入含29种维生素和矿物质的实验组孕妇分娩的新生儿体重比平均水平增重了98 g，身长增长了0.8 cm，上臂围增加了0.2 cm，增补多种微量营养素后低出生体重发生率(43.1%vs16.2%)以及新生儿发病率(43.1%vs16.2%)均显著减少。有学者[34]对补充微量营养素与妊娠结局的关联性进行了荟萃分析，产前补充多种微量营养素比只补充铁剂／叶酸能显著降低分娩低出生体重儿的危险。Haider等[35]对17个研究资料数据的分析结果显示，复合微量营养素与铁剂／叶酸对妊娠晚期孕妇贫血的影响差异无统计学意义，但能显著降低小于胎龄儿发生的风险性，在BMI≥22 kg/m2的孕妇中也同样得出了减少小于胎龄儿风险的结论。

在印度尼西亚，Shankar等[36]发现增补复合微量营养素的孕妇与单纯增补铁剂/叶酸的孕妇相比，婴儿死亡的风险减少了18.0%。参加调查时母亲是营养不良(上臂围≤23.5 cm)或贫血(血红蛋白≤110 g/L)的孕妇，婴儿死亡的危险性减少了25.0%和38.0%，合并死胎和新生儿死亡发生率减少了11.0%，在营养不良或贫血的孕妇中差异更加显著。Czeizel[37]比较匈牙利的2个应用含0.8 mg叶酸的复合维生素的病例对照研究和应用大剂量叶酸的先天畸形存活的病例对照研究，发现含0.4～0.8 mg的复合维生素在减少神经管畸形的发生上更为有效。虽然高剂量叶酸可在一定程度上预防口面裂的发生，但只有复合维生素才能预防泌尿道梗阻性疾病、肢体缺陷、幽门狭窄的发生。以上报道虽然在各试验之间存在一定的异质性，但综合其研究结果不难发现，复合维生素在预防畸形等方面的疗效更为综合、全面。

鉴于在发展中国家微量营养素的缺乏普遍存在，与单种微量元素制剂相比较，复合微量营养素对母亲和胎儿更有益处。国内最常见的复方维生素制剂已能够基本满足以上提及的孕妇必须的含量，故孕妇可在备孕期常规补充复合维生素，同时在孕早期、孕中期及孕晚期检测血液中铁蛋白、25(OH)D浓度、叶酸、Zn，Ca的含量等来决定是否需要额外补充单种制剂的维生素及微量元素。

综上所述，微量元素和维生素对妊娠期妇女的健康和胎儿体格、智力发育具有非常重要的意义。孕妇是微量元素缺乏的高危人群，妊娠期妇女应根据妊娠期微量元素变化的特点，合理摄取营养，监测血液中微量元素的含量，必要时可服用补充微量元素的制剂或药物，以满足胎儿生长发育的需要，提高孕产妇及新生儿的健康水平。

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