药师参与医院抗菌药物临床应用管理的若干经验

金知萍 吕迁洲

（复旦大学附属中山医院 上海 200032）

《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称《办法》）于2012年8月1日正式实施，标志着我国抗菌药物临床应用逐步走向规范化的起点。《办法》强调了抗菌药物管理需要治疗团队的共同努力，其核心组织来自3个方面：一是抗感染医师，二是临床微生物室，三是药学部门。作为责无傍贷的药学部门，利用专业优势，与各科室通力合作，在抗菌药物临床应用管理中至关重要。复旦大学附属中山医院早在2004年就参与了国家抗菌药物监测网，并于2005年牵头成立了上海市抗菌药物监测网，药师全程参与医院抗菌药物临床应用管理，在参与抗菌药物临床应用管理的实际工作中积累了一定的经验。

1 药物使用前干预

1.1 外科手术预防感染用药

原卫生部在《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求，外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 min至2 h（剖宫产手术除外）。我院手术室有专供药房，所有住院手术患者的手术用药都由手术室药房统一在当日手术开始之前调配、发放到手术室，确保手术预防感染患者的术前用药时间。手术室药房根据我院具体情况，与各手术科室讨论后，确定手术室药房的抗菌药物目录供临床选择。目前，我院手术室药房供应抗菌药物以第一代和第二代头孢菌素为主，品种数不超过20种。药师每天根据患者接受的具体手术，评价预防使用抗菌药物使用的合理性。对有疑义的或不合理的处方及时与处方医生沟通以优化改进。尤其是对Ⅰ类切口手术中腹股沟疝修补术、甲状腺手术、乳腺手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术和颅骨肿物切除手术，原则上不建议预防使用抗菌药物。

1.2 特殊使用级抗菌药物使用

我院严格按照卫生部要求实行抗菌药物三级管理制度，在医院抗菌药物目录中皆标明药物属性。根据《抗菌药物临床应用管理办法》要求，所有医师必须参加抗菌药物临床应用培训，考核合格后方可获得我院抗菌药物的处方权。对于特殊使用级抗菌药物，我院实行授权制度。具有高级职称的医师和抗感染医师具备特殊使用级抗菌药物的处方权。中级职称及以下的医师在需要开具特殊使用级抗菌药物时，紧急情况下可临时使用1次，长期使用则需向上级医师汇报或向抗感染专业临床药师提出处方审核授权请求。我院在电子医嘱申请平台开设网上审核申请栏，经抗感染专业医师或药师会诊后认为患者确有使用特殊级抗菌药物使用指征的，可以授权医师使用特殊使用级抗菌药物。

1.3 处方诊断与用药不符

在门诊处方调配过程中，根据《处方管理办法》，药师应对处方用药适宜性进行审核。药师发现一些医师为诊断为“上呼吸道感染”、“腹泻”等疾病的患者开具抗感染药物。上呼吸道感染、腹泻等多为病毒感染，疾病具自限性，一般不需要使用抗菌药物。类似处方在门诊出现时，药师会及时联系处方医师，确认使用抗菌药物的必要性。这方面工作需要药师不断更新专业知识，用循征医学证据说服医师合理使用抗菌药物。以脑卒中为例，约56%患者会合并肺部感染，是脑卒中患者死亡的主要原因之一。实际工作中药师发现有些医师会开具抗菌药物以预防感染。然而，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）》中明确指出，对于脑卒中患者，只有出现发热或者有确实的感染证据时才可使用抗菌药物，不推荐预防性使用抗菌药物(Ⅱ级推荐，B级证据)[1]。因此，对于诊断为“脑卒中”而无感染证据的患者，医师若开具抗菌药物，药师会及时与医师沟通，促其斟酌抗菌药物使用的必要性。

2 药物使用中的监护

2.1 静脉用药调配中心的处方审核

医师在使用抗菌药物时往往注重于药物的抗菌谱、适应证等，对于药物本身，特别是静脉输注药物在调配完成后的稳定性及药物使用过程中可能影响药物效价的因素关注较少。我院静脉用药调配中心（PIVAs）的药师在确保抗菌药物使用过程中安全性方面做了许多工作。除了按无菌、洁净要求进行调配药物外，药师对每天的处方都进行审核。根据药物性质，推荐最适宜的药物溶媒，包括溶媒的品种、体积等，告知病区护士调配后药物保存和使用过程中的注意事项，提供包括避光、避震、提醒及时更换输液皮条等信息，并接受医师、护士对药品配伍、稳定性等方面的咨询。

2.2 万古霉素的使用及血药浓度监测

我院临床药师对自己所属病区中使用万古霉素的患者进行监测，根据患者实际情况，与医师一起确定患者是否有用药指征，根据患者体重、肌酐清除率计算首剂给药剂量。对于需长期大量使用万古霉素、老年人、肾功能不全、合用其他耳肾毒性药物的患者进行血药浓度监测[2]，并根据结果调整给药剂量。发现问题与床位主管医师沟通，根据患者实际情况协助医师及时调整给药方案。

2.3 抗菌药物治疗方案的调整

为避免细菌耐药性，降低医疗成本，提升用药安全，对于口服和静脉给药生物利用度相近的抗菌药物，药师建议医师在患者病情得到控制后，尽快转为口服给药。对于接受经验性抗感染治疗的患者，在获得确切的细菌培养和药敏实验结果后，药师有责任第一时间提醒床位医师根据实验室检查结果及时改用具有针对性的窄谱抗菌药物。对于使用限制类抗菌药物的患者，用药5 d后，临床药师会提请床位医师重新评估当前抗感染治疗方案。若仍需使用，药师会请医师确定再评估的日期，尽量减少限制使用抗菌药物的用量和使用时间。

3 药物使用后分析

3.1 药物异常用量分析

我院各药房实行实库存管理，因此能准确掌握每月抗菌药物的使用量，有助于监测药物用量的异常变化。以我院急诊药房某二代头孢菌素用量异常变化为例，在月盘点中药师发现，该药物从2011年5月至8月，用量增加8倍以上，其他二代头孢菌素用量基本持平或略减。然而同期急诊接诊患者中，感染病例数的增长明显低于药物使用量的增长，有理由认为该药用量属异常增长。药师将该情况上报至院药事管理委员会，药事管理委员会讨论后将此药物剔除出我院药品目录。

3.2 药物用量与细菌耐药性分析

我院药剂科定期统计住院患者抗菌药物使用强度，联合临床微生物室和医院感染管理科的统计数据，定期公布的住院患者病原菌分布与细菌耐药监测结果，分析某些药物用量与细菌耐药性之间的相关性，为临床抗感染治疗的药物选择和医院药事管理委员会制定药品目录提供参考。

4 其他

4.1 专业人员培训

药剂科各部门内部定期组织关于抗菌药物合理使用的专业培训，以提升药师的专业水平和处方审核能力。同时，药剂科与医院教育处合作，对医务人员尤其是处于进修及住院医师规范化培养阶段的医务人员，进行医院抗菌药物临床应用管理政策和抗菌药物临床合理应用的培训。

4.2 药物信息支持

药师为临床提供包括抗菌药物在内的各类药物信息的咨询服务，具体涉及药物性质、稳定性、经济性、特殊人群用药安全、药物不良反应、上市新药等各方面内容。同时，药剂科为医院药事管理委员会制定医院药品目录、为医院抗感染治疗指南等提供数据和药物信息支持。

4.3 用药教育

药师在药品发放时，会告知患者如何正确使用药物，药房设专窗接受患者的用药咨询。临床药师在与医师一同门诊接诊时，协助医师为患者树立对抗菌药物的正确认识，让患者认识到，普通感冒、腹泻等多为病毒感染，不宜使用抗菌药物；对于确有细菌感染的疾病，也不可以讳疾忌医，必须按时按疗程使用抗菌药物，增加患者依从性。同时，药师还深入社区、街道，与居委会合作，以现场咨询和海报宣传的形式，为公众建立正确的抗菌药物治疗观念。

5 结语

《抗菌药物临床应用管理办法》正式实施已1年，药师在医院抗菌药物管理中的作用进一步得到凸显。在获得更多话语权的同时，《办法》的实施对药师专业素养和合作精神提出了更高的要求。我院全体药师同仁必将在已有的基础上继续累积，根据药剂科各部门的工作性质和特点，夯实专业技能，加强服务意识，更有效地参与到抗菌药物临床应用管理中去，为患者提供更安全、有效的就医环境。

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国临床医生,2011,39(3): 67-73.

[2]陈佰义,管向东,何礼贤,等.万古霉素临床应用中国专家共识2011版[J].中国新药与临床杂志,2011,30(8): 561-573.