保险产品设计应以人为本：从一例意外伤害保险不赔“猝死”谈起

殷甜甜

案情梗概:张某的丈夫投保了意外伤害保险。2012 年4月13 日19:30，张某丈夫在院中与儿子打乒乓球时突然昏厥，医院抢救无效确认死亡，医生诊断为猝死。张某向保险公司索赔，保险公司以“猝死就是疾病死亡，不是意外伤害，不在保险保障的范围”为由拒赔。

张某表示不能接受:“怎么可能是疾病猝死?我丈夫之前身体一直很健康，是在打球时不慎摔倒，纯属意外导致猝死，死亡原因应为意外死亡，按照保险理赔近因原则，应按意外死亡赔付。”

一、意外保险行业标准与普通百姓的理解差异导致业者处于道德低端

(一)意外伤害保险行业标准不含涉“猝死”

“猝死”是指平时貌似健康的人因潜在的自然疾病突然发作或恶化而发生的急骤死亡。(1)1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970 年世界卫生组织定义的猝死为:急性症状发生后即刻或者在24 小时内发生的死亡。以后世界卫生组织定为发病后6 小时内死亡者为猝死。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。(2)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD－10 中规定“无法明确病因的突然死亡定义为猝死”。(3)公安部1997 年5 月15 日发布的《中华人民共和国公共安全行业标准-猝死尸体的检验》(GA/T170－1997)，将“猝死”定义为“一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或机能障碍，发生突然的、出人意外的非暴力死亡(自然死亡)。猝死的时间限度，目前一般指从开始发病(或病情突变)到死亡在24 小时以内者。”将“即时死”定义为“部分猝死者，死亡过程十分急骤，自出现症状到死亡仅几十秒钟。”(4)江苏省中医院研究认为，猝死的本质原因是基因发生突变。

意外伤害保险是以意外事件而致被保险人死亡或残疾为给付保险金条件的人身保险。这里所指的意外事件应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。猝死作为疾病死亡显然不属于保险之“意外”范畴，且意外伤害保险费率厘订的基础是事故发生率，职业风险是核保的主要风险因素，科研、IT、新闻、文化演艺、公务员等意外伤害保险中的低风险职业群体却是“猝死”的高危人群，此悬殊也表明意外伤害风险与猝死不同，意外伤害保险费率框架内不足以承担猝死责任。

(二)普通人一般认为“猝死”为意外死亡

一个词在词典中具有的意义被推定为该词通常具有的意义。《现代汉语词典》(第6 版)P1546页对意外的诠释是:(1)意料之外;(2)意外的不幸事件。这也是日常生活中大多数人所理解的“意外”。“猝死”因为死亡急骤、出人意料、通常没有征兆、常发生在貌似健康的人身上、死得不明不白等特点，所以“在消费者看来，猝死明显属于意外”，认为“猝死不赔一直是意外险理赔的潜规则”，保险的技术性不为社会公众所认同，“猝死引发的保险理赔纠纷时有发生”。本文前引案例张女士发出“怎么可能是疾病猝死?我丈夫之前身体一直很健康，是在打球时不慎摔倒，纯属意外导致猝死……应按意外死亡赔付”的质疑也就不足为奇了。

(三)鉴定“猝死”者真实死因有难度

法院审理“猝死”理赔纠纷时往往不认同医学、保险中的“猝死”定义，并通过概念转换顺理成章地将举证责任转移给保险人:猝死的原因非绝对自身疾病造成，保险公司在接到投保人报案后若怀疑非意外伤害身故，应当提出死亡原因鉴定。而保险虽为舶来品，但其实际运营却必须植根于本土的经济文化土壤，人们的传统观念是死者入土为安，若对被保险人进行尸检以鉴定真实死因，家属在情感上不易接受，或在火化后索赔而根本不能尸检，致保险人处于举证不能的地位。据统计，各地法院判决生效的猝死理赔纠纷中，有80%是保险人败诉，更强化了消费者对行业标准的排斥——保险公司不仅以意外伤害保险费率承担了疾病死亡责任，还招致社会公众的非议。

三、以人为本理念设计保险产品，实现业者与消费者共赢

(一)“猝死”高发态势蕴藏保险商机

目前，我国每年死于心脏疾患猝死的人数近55 万，这意味着每天1000 多人，其中中青年已经占到4 成以上。有关部门对92 例个案分析后的结果显示，他们“过劳死”时的平均年龄为44 岁，科教界、IT、公安和新闻行业“过劳死”人群的平均年龄在44 岁之下，其中IT 阶层年龄最低，仅为37.9 岁。近年来，不少明星突然辞世，马季、谢晋、高秀敏、侯耀文、古月、陈逸飞等，他们都是因为心脏疾患导致了猝死。据北京急救中心主任医师罗怡统计:1998 年北京急救中心转运救治的院前猝死者只有767 例，而2011 年猝死者已达到2181 例，平均每天为近6 例。此猝死高发态势，既表明社会存在需要分散的风险，也表明猝死符合保险经营的数理基础——大数法则。

(二)仅仅“明示猝死是否属于保险责任”不足以治本

2012 年6 月，深圳保监局向辖区内的各家保险公司下发《关于规范意外险产品有关事项的通知》，要求各保险公司尽快修改完善本公司的意外险产品条款，在合同条款中明示“猝死”是否属于保险责任。保险业内人士表示，此次深圳保监局明确要求保险公司在合同里面讲清楚，这对避免类似纠纷有很大好处:“将猝死在合同中列明能避免一些不必要的麻烦，因为在一些意外险条款中，并没有说明猝死属于保险责任还是属于除外责任。”这种“明示”虽然可以减少一部分纠纷，但:(1)未解决消费者“猝死”需要“意外”保险产品予以保障的合理需求;(2)中国保监会2011 年12 月30日颁布的《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十九条规定:“保险公司总公司负责将保险条款和保险费率报送中国保监会审批或者备案。”因此，深圳保监局此“通知”“法域”不广、效力层次不高;(3)此种“明示”，若仍为免责条款，恐会引发新的纠纷。与此相对，以保险人未履行明确说明义务为理由者，却主张“猝死”为保险责任范围。

(三)保险产品设计、开发应引导消费诉求

“猝死”年轻化是经济社会转型、竞争加剧、社会压力增大、社会保障制度不健全这四个因素和个体的因素相互作用、相互交融的一种综合结果，虽然看似是个体的原因直接导致的，但却与保障制度高度相关的。十八大报告提出:“加强社会建设，必须以保障和改善民生为重点。提高人民物质文化生活水平，是改革开放和社会主义现代化建设的根本目的。要多谋民生之利，多解民生之忧，解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，在学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展，努力让人民过上更好生活。”作为社会分散风险的一种机制，保险的基本功能和意义就是提供保障，保险业对社会的价值与贡献在于为社会及民众分散风险。消费者是市场的核心，保险公司离开了市场就失去了立身之本。在市场经营中，保险公司必须最大限度地贴近消费者，以科学发展观为指导，把握以人为本的实质，设计、创新、优化保险产品，以满足消费者的需求。

(四)设计附加于意外伤害保险产品的“猝死”条款

从理论上讲，没有不可保的风险，只有不能接受的费率。况且相对于经验死亡率，猝死具有可保性、猝死保险费率具有可接受性。保险人可依“猝死”者的年龄、职业分布，厘订单独的“猝死”保险费率，并在意外险投保单中增列“猝死保险”选项，使“猝死保险”与普通意外伤害保险可分可合，供投保人在投保时选择，而非“要么接受，要么走开”，使得消费者既能理解“意外猝死”与保险“意外”之间的区别，又能够选择相对应保险产品。有比较才会有鉴别，若其拒绝投保“猝死保险”，则说明其已了然普通意外伤害保险不保“猝死”;若其投保，则保险人同时揽到新的业务:(1)维护了意外伤害保险的行业标准之权威;(2)得以降低保险人“猝死”免责说明不到位风险;(3)保险人获得新的利润增长点;(4)有需求且实际付费的消费者获得充分的保障;(5)价格公开，契合理性消费者的公平标准和合理期待:以一辆自行车的价格无论如何开不回一辆奔驰汽车。同理，以普通意外伤害保险的保费不能同时获得意外伤害和猝死两项保险保障——保险人达到与消费者共赢。