刍议保险人说明义务对免责条款效力的影响

孙蓉，王晓唯

我国《保险法》自1995年颁布以来，都有对保险人不履行提示及明确说明义务则免责条款不产生效力的法律规定，然而经过2002年和2009年的两次修订，却一直没有对“免除保险人责任的条款”的范围加以明确，从而引起对此法律条款的歧义乃至误判。因此，本文将以保险合同免责条款的歧义与辨析为基础，探讨保险人说明义务对免责条款效力的影响，希冀对《保险法》中保险人说明义务对免责条款效力约束的进一步规范有所裨益。

一、保险合同免责条款的歧义与辨析

保险合同中的免责条款(下文简称免责条款)，即免除保险人赔偿或者给付保险金责任的条款，理论界及实务界有不同的界定和分类，需要对其加以辨析。

(一)免责条款的表现形式

按照免责条款的表现形式，有学者将免责条款分为除外责任条款与抗辩免责条款，其中抗辩免责条款是指投保人、被保险人未履行保险合同中某项义务，保险人因此拒赔的条款，如“如实告知与合同解除”条款。

(二)法定和约定免责条款

按照是否源于法律规定，很多学者将免责条款分为法定免责条款(如合同中写入《保险法》第二十一条、第四十三条对于保险人不承担赔偿或者给付保险金责任的规定;本文所述《保险法》为2009年修订之《保险法》)和约定免责条款。对于法定免责条款的范围存在明显分歧，如肖和保、杨佳媚(2008)认为，法定免责条款是指不论保险合同对除外责任是否约定，法律特别规定保险人免于承担保险责任的情形;而林金旺(2009)认为，法定免责条款是指保险人对投保人或被保险人损害的赔偿责任，无须约定而免于承担保险责任的情形，包括因保险业习惯形成的免责条款;稂文仲(2010)则认为，法定的免责条款是指保险合同中约定的免责条款，其实质来源于《保险法》或其他相关法律法规的直接规定，如我国《保险法》第十六条、第二十一条、第二十七条、第四十三条、第四十四条、第四十五条、第四十八条、第四十九条、第五十二条和《合同法》等相关法律规定。

本文倾向于认为法定免责条款是指保险合同中来源于法律法规直接规定的免责条款，因为免责条款本身必须存在于合同中才能作为意思要约，且仅就“法定”一词的字面意义而言，是指法律法规的规定，而非“因保险业习惯形成”。

(三)责任免除程度

按照对保险人责任免除的程度，有学者将免责条款分为完全免除保险人责任的条款(如除外责任条款)和限制保险人责任的条款(如免赔额、免赔率、等待期等)，然而对于免赔额、免赔率、等待期等限制保险人责任的条款是否属于免责条款也是众说纷纭，规定不一。稂文仲(2010)认为，免责条款应该理解成保险人在保险合同中约定的对属于承保风险范围内发生的保险事故免除自身承担赔偿责任的条款，不应包括保险人不排除自身保险责任的承担但限制自身赔偿金额范围的条款，典型的如免赔额(率)的设定，也不包括对于自身承保风险因素、保险标的、保险金额等所做的限制。最高人民法院2012年3月22日发布的《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)征求意见稿》第十条则认为，《保险法》第十七条中，“保险合同责任免除条款包括除外责任条款、免赔额、免赔率、比例赔付、解除或中止合同等部分或全部免除或限缩保险人责任的条款”。在各地法院的司法解释中，2011年1月12日出台的《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第一条认为，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，‘责任免除’、‘除外责任’及其他有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人赔偿或者给付保险金责任的条款，人民法院应当认定为《保险法》第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。2011年3月17日出台的《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见(试行)》第九条提出，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，‘责任免除’、‘除外责任’及其他有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人责任的条款，一般应当认定为《保险法》第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。但保险合同中有关法律、行政法规明确规定的保险人不承担保险责任的条款除外。”

本文倾向于认为免责条款既包括完全免除保险人赔偿或者给付保险金责任的条款，也包括免赔额(率)、等待期等限制保险人该项责任的条款，因为限制保险人赔偿或者给付保险金责任的条款在一定范围内免除了保险人的责任，与完全免除责任的条款只是在免除的情形和责任减少的量上有所区别，本质上都是保险人在某些情况下对赔偿或者给付保险金责任的免于承担，若将免责条款仅限于完全免除保险人赔偿或给付保险金责任的条款未免过于狭隘。

二、保险人说明义务对免责条款效力影响的现行法律规定

《保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。较之1995年和2002年的相关规定，此法条相对更加具体和完整，然而，因该法条仍在“免除保险人责任的条款”的范围上较为模糊，可能引起歧义。

例如，《保险法》第十七条第二款所规定的保险人的说明义务所针对的对象是“保险合同中免除保险人责任的条款”，履行义务的形式是“提示或者明确说明”，没有履行说明义务的法律后果是“该条款不产生效力”，那么保险人说明义务对免责条款效力的影响即为——只有保险人履行了提示或者明确说明义务，保险合同中包含的免除保险人责任的条款才产生效力，但是保险合同中所列的源于《保险法》等法律法规直接规定的免责条款，是否也属于《保险法》第十七条第二款规定的未作提示或者明确说明就不产生效力的“免除保险人责任的条款”呢?

三、保险人说明义务对免责条款效力的影响

《保险法》第十六条第一、第二、第四款明确规定:“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”此法律规定作为国际惯例本是明确的，然而，若保险人未对此类《保险法》明确规定的免责条款进行提示或明确说明时，该条款是否产生效力却在国内司法界引起争议。这一点，从河南省济源市人民法院审理的“原告王领军诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司人身保险合同纠纷”一案可见一斑。

2006年3月12日，原告王领军经医院诊断患有高血压病I期。2009年4月21日，原告通过被告公司的业务员李某某在被告处投保了“小康之家岁岁登高终身寿险(分红型)”(以下简称主险)并“附加小康之家岁岁登高重大疾病保险”(以下简称附加险)，并交纳了当年的保费。保险期间自4月22日零时起至终身。其中，合同主险第八条“如实告知”约定:“本公司可以在合同订立时或投保人申请复效时就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人、被保险人应当如实告知。投保人、被保险人故意不履行如实告知义务，本公司有权解除本合同，对于合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，并且不退还保险费。”而附加险第十二条“其他事项”约定:“有关‘如实告知’、‘保险事故通知’等事项及本附加合同未尽事宜，按主险合同相应条款执行。”在原告投保时，李某某询问其有无高血压，原告称其没有。2010年1月24日，原告经医院诊断为“冠心病急性前间壁心梗”;同年4月17日，原告向被告提出关于“重大疾病”的索赔申请;被告于5月13日作出理赔决定通知书，以原告有既往病史，投保时未告知为由，对原告的申请不予理赔，并解除其主险及附加险合同。

法院认为，本案所涉及的保险合同成立于新的《保险法》施行之前(2009年10月1日)，保险事故发生在新的《保险法》施行之后，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(一)》第三条的规定，本案应适用新《保险法》的规定。保险合同中有关投保方故意或重大过失未履行如实告知义务则保险人可以解除合同并不承担给付保险金责任的规定，实际上是一种免责条款。根据《保险法》第十七条第二款规定，李某某询问原告有无高血压，仅是简单地提及该问题，并未就是否应当如实告知及不如实告知可能引发的法律后果明确向原告予以说明，故该条款对原告无效。被告不能以原告未履行如实告知义务为由拒赔并解除合同。

本文认为，该案中原告在接受保险代理人询问时否认其患有高血压的行为构成了《保险法》第十六条第二款“故意不履行如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率”的情形，再根据《保险法》第十六条第三款的规定，未有证据表明保险公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使合同解除权，且保险公司决定解除合同是在合同成立之日起两年以内，因此保险公司有权解除合同并不承担赔偿或给付保险金的责任。而法院认为主险合同中的相关免责条款因保险代理人未对其履行说明义务而无效，相当于直接否定了《保险法》第十六条的法律效力。

可见，《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的范围，关系到保险人说明义务对免责条款效力的影响。

四、保险人说明义务对法定和约定免责条款效力的影响

(一)保险人说明义务对法定免责条款效力的影响

法定免责条款是在法律法规规定的特定情况下对保险人责任的免除，是对保险人责任的合理限制和对投保人、被保险人义务违反的合理制约，可以推定投保方知道这些条款，且其作为法律具有普遍约束力，不论是否写入保险合同，不论保险人是否对此履行说明义务，都不应当失去效力，因此法定免责条款的效力不应受到《保险法》第十七条第二款的限制。

(二)保险人说明义务对约定免责条款效力的影响

在约定免责条款中，有完全免除保险人赔偿或者给付保险金责任的除外责任条款，也有限制保险人责任的限制责任条款，这些条款往往与投保方是否未尽法定义务无关。由于投保人保险知识有限，保险人是否对这些条款作出提示和明确说明可能会影响投保人决定是否投保，从而可能妨碍投保人作出真实意思表示，因此保险人对这些免责条款应当负有提示和明确说明义务。

有学者认为，约定免责条款中因保险业习惯形成的免责条款，如包括核爆炸、地震、核裂变、核聚变、核武器、核材料、核幅射以及放射性污染引起的任何损失和费用，战争、类似战争行为、敌对行为、武装冲突、恐怖活动、谋反、政变、罢工、暴动、民众骚乱引起的损失和费用，政府命令或任何公共当局的没收、征用、销毁或毁坏等等，也不需要保险人履行说明义务。但笔者认为，对于这样的免责条款保险人仍然负有提示和明确说明义务，因为尽管有一些非源于法律法规的免责条款是形成于行业习惯，比如地震、战争、罢工这些因素确实是很多险种的除外风险，但也有专门承保这些风险的险种，因此虽然这些是保险业习惯形成的免责条款，但毕竟不具有绝对性和普遍性，保险人对这些免责条款仍应当负有提示和明确说明义务。

五、完善保险人说明义务对免责条款效力约束的建议

综上所述，保险人说明义务对免责条款效力的制约应主要体现于约定免责条款，需要对保险人说明义务加以限制的是法定免责条款，因此，可以采用立法上的“除外规定”将《保险法》第十七条第二款修改为:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力;法律、法规另有规定的除外”。这样有助于减少保险人提示和明确说明义务对免责条款效力影响的歧义乃至误判，进一步明确“免除保险人责任的条款”范围及保险人说明义务对免责条款效力的影响。