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“透热转气”刍议

2013-04-10谷守星魏勇军

河北中医 2013年8期
关键词:气分叶天士温病

谷守星 魏勇军

(河北省迁西县中医院内科,河北 迁西 064300)

“透热转气”是叶天士首先提出的治疗营分证的方法,初见于《吴医汇讲》,载“乍入营分,犹可透热,乃转气分而解……”王孟英《温热经纬·叶香岩外感温热篇》云“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,此为后世治疗温病所必须遵循的原则,其中“透热转气”是治疗温病营分证时与清营热、养营阴必不可少的重要治则。

1 “透热转气”之机制

温邪入营,原因有二:一是卫分不解,传入气分,热盛灼津,渐及入营;二是因误治、失治,逆传心包,直逼营分,劫伤营阴。叶天士曰:“营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐”。故出现身热夜甚,心烦不寐,口干反不甚渴,或斑点隐隐,时或谵语,舌绛而干,脉细数。其中“血液受劫”是指邪热耗伤营阴,即血中之津液,并非指肝血肾精。若热邪已耗伤肝血肾精,或热迫血行,则称为血分证。血分证是营分证的进一步发展,是营分证的加重阶段。故叶天士云“营之后方言血”。营热伤阴,其气通心,心包为心之外围,所以营分证的病变部位主要在心和心包。治宜清营热,养营阴。但临床所见到邪热入营情况复杂多变,热邪深入营分而不外达,系因气机不畅,邪无出路。究其原因甚多,如过服寒凉,寒凝气机;或过服温补,壅塞气机;或饮食积滞,或痰热内停,或湿邪中阻,或燥屎内结,或瘀血内阻等,均可阻遏气机,造成营与气之间的阻碍,使营热外达之路不通,不能外透到气分而解。通过临床实践,观察到营分证具有热盛、阴伤及气机不畅3个特点。热邪虽已入营,但只伤及营阴,尚未伤及肝血肾精,正气抗邪,仍有祛邪外出之势;营中之热远高于气分,热可由温度较高的地方向较低的地方传递,所以营热自有外散之势;但由于气机不畅,其气血运行受到阻碍,体内多余的热量不能外散,致使营热壅遏,所以治疗营分证在清营养阴的基础上,方中应酌情加入消积、化痰、通下、化瘀的药物,以宣畅气机,排除障碍,使营热外达,转出气分而解,即所谓“透热转气”。

2 “透热转气”之应用

“透热转气”是用清透之品,宣畅气机,给邪以出路,使营热外达,并非“入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物”(《温热论》)。《素问·至真要大论》云:“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”。因此,犀角、羚羊角等咸寒之品,可直清营中热毒,玄参养阴,乃是清营养阴之品,并无透热转气之能。吴鞠通所创清营汤为治疗热邪入营、劫伤营阴的代表方剂,后世加减变化,临床广为应用。由于此气分邪热甚微,仅用金银花、连翘、竹叶轻清透泄,清气分之余热,畅气营之气机,导营热外达,故能“透热转气”。所以有人把“透热转气”只局限在营分证的初期阶段和清营汤中用金银花、连翘、竹叶3味药的范围内,而忽视了其在营分证治疗中的普遍意义。叶天士治疗营分证,强调“透热转气”是指用透热转气之品,加入凉血清热方中,与清营热、养营阴之品共同组成治疗营分证方剂。其透热转气之品,重在宣通气机,达邪外出,并非只局限于用清营汤中的金银花、连翘、竹叶。同时,叶天士根据自己的临床经验,总结出了不同情况下“透热转气”的用药规律,“如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角、花露之品,掺入凉血清热方中,若加烦躁、大便不通,金汁亦可加入,老年或平素有寒者,以人中黄代之,急急透斑为要”。说明热邪入营,在清营养阴基础上,再根据阻碍营热外达的不同病邪,选用不同的方法,以祛除邪热,宣畅气机,使营热外达。如属风热入营,阻滞气机,以竹叶、金银花、连翘宣透风热,以畅气机;湿热之邪,阻遏气机,用花露、豆卷之品芳香化湿,疏通气机;若有烦躁、大便不通,但无腑实者,以金汁或人中黄去其壅塞,透达滞热;对老年或平素有热者,则以人中黄代替金汁清泄热毒,宣畅气机,以开营热外达之路;食滞不化者,以山楂、神曲、麦芽去积开滞,畅通气机;痰阻者,以贝母、胆南星、竹沥化痰开郁;血瘀者,以川芎、赤芍药、牡丹皮行气活血,透达瘀热;斑出热不解者,为气血两燔,热邪灼伤胃阴,应以石膏、知母等急撤气热,开通道路,导营热外达;舌绛而中心干者,为心胃火燔,则以黄连、石膏等清气分热,以透热转气;若素有瘀血停滞胸膈中,阻滞气机而热邪入营者,则应以散血之品如琥珀、桃仁、赤芍药、牡丹皮等,活血散瘀通络,宣通气机,导营热外达。热陷心包之轻证,所谓“膻中微闭”,舌绛而鲜泽者,应以犀角、生地黄、连翘、郁金、石菖蒲等,其中石菖蒲、郁金清心豁痰,开窍通闭;连翘轻清透泄,宣畅气机,合之以清除障碍,导营热外达而透热转气。热陷心包之重证,营热阴伤,痰蒙热闭,即所谓“平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭”(《温热论》),热炽痰盛,蒙蔽心包,阻塞心窍,出现烦躁不安、神昏谵语等症。窍闭热无外出之路,热因郁而愈炽,痰因热炽而愈结。治疗若徒清热,因内窍闭塞,则热无出路;若徒养阴,因气机闭塞,则津不能布,致使炼津成痰而郁结更甚。故应以清营养阴、豁痰开窍为主。非石菖蒲、郁金之所能开,必须用牛黄、至宝丹之类以开其闭,或清营汤送服“温病三宝(即安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹)”,以咸寒清心,芳香走窜,辟浊开窍。窍开则心包之热始可透转,方能排除障碍,宣展气机,使营热外透。若夹秽浊之气者,则应加入芳香之品逐之;若热伤营阴,水热互结膀胱,见小便短赤涩痛、口渴等,应于清营养阴方中加利尿通淋之品,如导赤清心汤加水牛角。如此等等,审因论治,畅通气机,给邪以出路,透至气分、卫分而解。对此,叶天士以后的温病学家也都认为“透热转气”能排除气机不畅,使营热外透,而且他们从不同的角度对此作了进一步论述。如章虚谷曰“故虽入营,犹可开达,转出气分而解……”提出了用开达的方法排除障碍,宣畅气机,使营热转出气分而解。吴锡璜曰“治温病,虽宜用凉解,然虑其有寒凝,宣透法仍不可少”,认为清营药多寒凉,寒则气机涩而不行;养阴药多滋腻,寒凉腻滞,易于闭塞气机,所以主张在清营养阴的同时要加用宣透法,保持气机通畅,使营热透至气分而解。陈光淞在注解“急急透斑为要”时说:“按营分受热……透斑之法,不外凉血清热,甚者下之,所谓炀灶减薪,去其壅塞,则光焰自透。若金汁、人中黄所不能下者,大黄、元明粉亦宜加入。”明确提出去其壅塞,排除障碍,宣展气机以透热转气。柳宝诒在论述热陷心包的证治时说:“凡遇此等重证,第一先为热邪寻出路,如在经者,从斑汗解,在腑者,从二便出是也。”此为热邪寻出路,即“透热转气”。综上温病学家之论述,在治疗营分证时应于清营养阴方中,根据邪阻气机的不同情况,选用不同的方药以去其壅塞,排除障碍而宣畅气机,使邪有出路,这样可以扭转病机,缩短病程,提高疗效。

3 营热外透之判断

判断入营之热是否已外透,应以临床症状的变化为依据,主要有以下几点:①神志转清是营热外透的重要标志。心神不安、烦躁、神昏谵语是营热扰心、内窍郁闭的结果,其轻重常标志着营热轻重和心窍闭郁的程度。营热开始外透,热邪减轻,心烦躁扰即减轻;内窍已开,营中热邪外达,神志必转清。故神志症状减轻,说明营热已开始透转;神志症状消失,说明营热已基本外透。②舌质由绛变红,是营热外透的又一标志。舌绛,为营分热盛,劫伤营阴的结果。舌质由绛变红,表明热减津还,有营阴回复之意。③营分证舌绛无苔,营热外透气分则可出现舌苔。因舌苔为热蒸胃浊所致,热转气分,则可出现黄燥之苔。④从脉象上来看,浮、中、按、沉四部,正好反映了卫、气、营、血的病变深浅,若热邪由营转气,脉必由按的深度转至中的深度,而脉象也由细、数变为大、缓。⑤其他如有时也可出现明显的气分证,如高热、烦渴思饮、索食等,其热势可能比营分证更甚,但胃阴渐复,正气抗邪有力,皆属佳象,只需按气分证辨治即可。⑥由于邪去,营卫通畅,营热外透,有时也可不出现气分证,直接透出卫分,出现头及上身微似汗出而解。

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