功能性消化不良的辨证治疗※

蔡书玲 王小红

(河北省迁安市中医医院放射科，河北 迁安 064400)

功能性消化不良(functional dyspesia，FD)是一种常见病、多发病，属于中医学痞满、胃痛、郁证等范畴，FD的病位在胃，涉及肝、脾，脾胃虚弱为本，气滞血瘀、食积、痰、湿等实邪为标。其病机为本虚标实，即脾胃虚弱、肝郁气滞贯穿于始终。治疗以健脾和胃、疏肝理气为基本治法。兹将FD中医病因病机及辨证施治分述如下。

1 病因病机

中医学认为FD的病位在肝、 脾、胃，涉及肾，基本病机可概括为肝郁犯土、胃失和降、脾运无权三大类型，其中脾虚是发病的基础，肝郁是发病的条件，胃气不降是引发诸症的原因。

1.1 肝气犯脾，或木不疏土 叶天士谓：“肝为起病之源，胃为传病之所。”肝为刚脏，主疏泄，畅情志，调气机，脾胃运化升降功能的正常，有赖于肝木的疏泄条达。若情志异常，郁怒伤肝，肝气怫郁，则致肝气横逆犯脾胃，引起脾胃升降失常。

1.2 脾胃升降失常，健运失司 脾居中州，主司运化，为后天之本，与胃共主升清降浊。先天脾胃虚弱，或饮食不当，或感受外邪，均可损伤脾胃，以致脾失健运，胃失和降，清阳不升，浊阴不降，纳运失常，气机阻滞而发病。因此，脾升胃降，脾胃健运，则胃肠气机调畅，消化吸收功能正常。

1.3 久病肾阳虚衰，脾失温煦，痰湿内生 肾阳为人身阳气之根本，为人体生命活动之原动力，脾之运化升清，亦有赖于肾阳之温煦气化作用。久病肾阳虚衰，温煦无力，脾失健运，升清无能，无以运化水湿，致津液敷布障碍，聚湿生痰，痰阻气滞，壅塞中焦，则脾胃升降失司。

2 辨证施治

2.1 脾虚气滞证 主证：胃脘痞闷或胀痛，食少纳呆，纳少泛恶，嗳气，呃逆，疲乏无力，舌淡，苔薄白，脉细弦。治宜健脾理气。方用参苓白术散加减(药物组成：党参15 g、炒白术10 g、黄芪30 g、茯苓10 g、山药10 g、砂仁6 g、陈皮6 g、木香10 g、当归10 g)。方中党参、白术补中益气、健脾养胃为君药。黄芪助君药补气健脾，茯苓、山药、砂仁健脾化湿止带，共为臣药。陈皮、木香理气醒脾，当归养血宁心，血足则气行，有助脾胃运化，共为佐药。全方以补为主，以行为辅，气血兼顾，共奏健脾养胃之功。《冯氏锦囊·杂症》中云“脾胃属土，土为万物之母。东垣曰：脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。脾悦甘，故用人参、甘草、苡仁；土喜燥，故用白术、茯苓；脾喜香，故用砂仁；心生脾，故用莲肉益心；土恶水，故用山药治肾；桔梗入肺，能升能降。所以通天气于地道，而无否塞之忧也。”故参苓白术散有健脾理气和胃之功。

2.2 肝胃不和证 主证：胃脘胀痛，胸胁痞满，攻撑作痛，痛连两胁，嗳气呃逆，不思饮食，善太息，烦躁易怒，每遇情志波动症状加重，舌质黯红，苔薄白，脉弦涩。治宜疏肝和胃。方用柴胡疏肝散加减(药物组成：柴胡12 g、炒白芍15 g、法半夏10 g、枳壳10 g、川芎10 g、香附10 g、郁金10 g、青皮12 g、炙甘草6 g)。柴胡疏肝散为《景岳全书》之良方，具有疏肝理气的作用。方中柴胡疏肝解郁为君药，陈皮、枳壳理气行滞，白芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，加用半夏和中降浊，厚朴、木香行气导滞，消胀除满，党参、黄芪、白术健脾益气。现代研究表明，柴胡疏肝散具有抗肝郁的作用[3]。

2.3 脾胃虚寒证 主证：胃寒隐痛或痞满，喜温喜按，泛吐清水，食少纳呆，神疲倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉细弱。 治宜温中散寒。方用附子理中汤加减(药物组成：熟附子15 g、党参20 g、茯苓20 g、炒白术20 g、干姜10 g、香附15 g、砂仁10 g、丁香10 g、炙甘草5 g)。方中附子、干姜大辛大热，温中散寒共为主药；党参甘温入脾，补气健脾为辅药，香附、丁香、砂仁理气健脾开胃，白术、茯苓健脾燥湿为佐药；甘草缓急止痛，调和诸药为使药。全方合用，可使寒气去，阳气复，中气得补，共奏温中健脾之功。

2.4 脾胃湿热证 主证：脘腹痞满或疼痛，口干口苦，身重困倦，恶心呕吐，小便短黄，食少纳呆，舌苔黄腻，脉滑。治宜清热祛湿。方用黄连温胆汤加减(药物组成：半夏9 g、黄连10 g、陈皮10 g、竹茹10 g、枳壳10 g、茯苓10 g、郁金10 g)。黄连温胆汤是由唐代孙思邈《千金要方》中温胆汤演绎而来，具有清热、化痰、开窍、醒神、活血化瘀之功效。方中半夏、竹茹降逆和胃，燥湿化痰，枳壳行气消痰，使痰随气下，陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，安神定志，郁金开窍醒神，黄连泻心火，养心安神。诸药配伍，辅以加减法，更显本方灵活精巧。

2.5 寒热错杂证 主证：胃脘痞满，畏寒肢冷，胃痛隐隐，胃中灼热，嘈杂泛酸，口干口苦，心烦燥热，喜温喜按，得食痛减，神疲乏力，肠鸣便溏，遇冷加重，舌淡苔黄，脉沉细数。 治宜寒热并用，和胃消痞。方用半夏泻心汤加减(药物组成：半夏12 g、干姜9 g、黄芩10 g、黄连10 g、陈皮10 g、枳壳10 g、厚朴10 g、炒白术10 g、党参10 g、茯苓12 g、甘草6 g)。半夏泻心汤寒热平调，调和肠胃，辛开苦降，干姜温中阳以运脾，半夏合生姜取其和胃降逆、宣散水气之功而消痞满，黄芩、黄连苦寒以降浊；加用入脾胃经之砂仁，其善芳化中焦之湿浊、温理脾胃之滞气，配合陈皮、枳壳、厚朴共奏行气宽中，和胃止呕之功；白术、党参、甘草健脾益气，茯苓利水渗湿。诸药合用，共奏寒热平调、消痞散结之功，故收效甚捷。

3 体 会

FD 属中医胃脘痛、痞满、嘈杂等范畴。其发病主因饮食不节和情志所伤所致，其主要病机为木郁克土，胃失和降，脾运无权，其病机核心为胃失通降，气机阻滞贯穿疾病始终。病位在胃，与肝、脾密切相关。就胃而言，胃为阳土，主受纳，喜润恶燥，喜降恶升，喜通恶滞，胃病多实证、热证。若胃气不降则变生诸症，如嗳气、吞酸、痞满、恶心呕吐、反胃等消化不良症状。就脾而论，脾为阴土，主运化，喜燥恶湿，喜升恶降，喜补恶攻，喜温恶寒，故脾病多虚证、寒证。脾气虚弱，运化失司，则水反为湿，谷反为滞，气滞湿阻、痰结、火郁、食积相因为患，从而阻滞中焦气机，出现胃气不降或胃气上逆等消化不良症状。就肝而言，肝为刚脏，属木，体阴而用阳，主疏泄，畅情志，调气机，协调五脏气机升降出入，正如《血证论》所云：“木之性主于疏泄，食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”肝为之实，肝气易乘脾犯胃，若情志过激，肝气横逆，克犯脾胃，导致脾胃升降失常，出现胀满连胁、嗳气太息，因此本病属本虚标实之证，脾虚为本，气滞、血瘀、食积、痰湿为标，病初以邪实为主，久则虚实夹杂，寒热错杂。因此，治疗本病要把握脾气升清，胃气和降，肝气调达，治宜标本同治，把脾胃虚弱、肝郁气滞作为基本病机，辨病与辨证相结合，谨守健脾和胃、疏肝理气的治疗原则，灵活加减应用，方可收到满意的效果。

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