人工流产术前外阴阴道念珠菌病的治疗

方光光，李法升，周霞平 黄铁军，刘志恒 （深圳市第二人民医院 深圳大学第一附属医院，广东 深圳518035）

人工终止宫内妊娠手术需经过外阴、阴道进行，故要求下生殖道感染治愈或基本治愈方可进行手术，以防止病菌传播至宫腔乃至盆腔。据报道，在女性下生殖道感染中，真菌仅次于细菌成为第二位的感染源，其中最常见的是白色念珠菌感染，即外阴阴道念珠菌病 （Vulvovaginal Candidiasis，VVC）。目前国内对VVC的治疗尚无统一的治疗方法，通常采用外用药物或外用与口服药物相结合，虽然在2004年版 《外阴阴道念珠菌病诊治规范 （草案）》［1］的指导下，各地、各医院有了一个治疗规范，但具体方案不一，治疗时间也有1、3、7d不等。因此，本题前瞻性研究人工流产术前真菌性阴道炎的治疗方案，了解其中疗效确切、见效较快的方法。

1 对象与方法

1．1 对象

研究对象为2011年3至9月在我院门诊诊断为早孕合并真菌性阴道炎计划行择期人工流产手术的患者。患者要求无严重的器质性病变，进入本研究前半个月内未使用口服或外用抗真菌药物。共120例患者，随机采用以下4种治疗方案，每组30例：A组克霉唑阴道片500mg，外用1次；B组克霉唑阴道片200mg，每日1次外用，连续3d；C组克霉唑阴道片500mg，外用1次，加口服氟康唑胶囊150mg顿服；D组克霉唑阴道片200mg，每日1次外用，连续3d，加口服氟康唑胶囊150mg顿服。要求用药期间禁止性生活，开始用药后3d复查，达到治愈或临床有效者安排择期人工流产手术，未达标准者继续治疗直至达到上述标准方可进行手术。患者术后1月随访。

1．2 诊断标准

①外阴瘙痒，或伴灼痛，严重时坐卧不宁，异常痛苦，可伴尿频、尿痛和性交痛。②多数患者阴道分泌物增多，分泌物稠厚，呈凝乳或豆腐渣样。③妇检可见外阴、阴道粘膜出现红斑、水肿，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面，急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。④阴道分泌物直接涂片法镜检找到白假丝酵母菌即可确诊。严重程度的评分标准［1］，见表1。

表1 VVC的评分标准

1．3 疗效观察与判断

临床疗效评价通过临床表现和阴道分泌物真菌检查综合判断［2］。治愈：用药后VVC症状及体征完全消失，分泌物性状正常，白带镜检阴性；有效：VVC临床症状及体征好转，真菌镜检为阴性；无效：VVC临床症状及体征无好转，真菌镜检为阳性。总有效率 （%）= ［（痊愈＋有效）／总例数］×100%。

1．4 复诊与随访

临床诊断为早孕合并真菌性阴道炎患者用药后3d复诊，达到痊愈或有效者安排择期人工流产手术，未达标准者继续采用D组方案治疗，直至达到上述标准方可进行手术。术后要求患者随访1月，除常规检查外复查VVC评分和阴道分泌物镜检。

1．5 统计学分析

统计数据计量资料以均数±方差形式表示，数据处理采用χ2检验。计数资料采用t检验，使用SPSS统计软件包处理。

2 结 果

全部进入本研究的患者年龄18～36岁 （25．4±5．4岁），初诊时孕周35～80 （52．5±11．2）d，治疗前VVC评分 （8．1±2．1），各组间无统计学差异 （P＞0．05），详见表2。

表2 用药前患者情况比较

VVC评分在治疗前、治疗后、手术后1个月的改变：各组在治疗前、治疗后第3d以及手术后1月的VVC评分见表3，其中治疗后和术后1月分别与治疗前VVC评分比较得出组内比较的P值，各时间点将A、B、C、D 4组互相比较得出组间比较的P值，P＜0．05为差异有统计学意义。

表3 VVC评分比较

真菌学检查结果：各时间点阴道分泌物直接涂片法镜检结果见表4。

表4 真菌镜检阳性率比较

治疗有效率：根据上述有效率计算公式，用药后3dA、B、C、D 4组有效率分别为76．7%、86．7%、93．3%、100%，组间有统计学差异 （P＜0．05）；手术后1月持续有效率分别为60%、66．7%、83．3%和90%，组间也有统计学差异 （P＜0．05）。

3 讨 论

念珠菌是人体正常菌群成员，约20%正常健康育龄妇女阴道内寄生白色念珠菌，但数量极少，不足以致病。正常阴道内的乳酸杆菌是阴道菌群生态优势的常住菌，在阴道壁形成一个生物膜样保护层，保持阴道微生态平衡，有利于维持阴道的酸性环境及自净作用。当机体抵抗力下降或局部黏膜受损时，念珠菌侵入，大量繁殖并转化为菌丝相粘附于阴道黏膜细胞上使之穿孔，通过分泌的蛋白酶及水解酶而加重炎症损伤［3］。妊娠期间由于雌激素浓度升高导致阴道上皮糖原含量增加，有利于真菌的生长和繁殖。另外，由于真菌细胞能表达雌激素受体，雌激素可直接刺激真菌的增殖［4］。

本题选择需要行人工流产手术的早孕妇女为研究对象，比较这个群体中外阴阴道念珠菌病的不同治疗方案，是基于临床上这类人群发病率较高、对术前尽快达到疗效的要求比较迫切的需求。我们的观察提示，单纯局部用药虽然有一定的疗效，但局部和口服联合用药效果更佳，尤其是3d联合用药组（D组），有效率为100%，达到了尽快治愈、尽早手术的目的。尽管临床也有抗真菌药物7d疗法，但考虑到对手术时间的推迟和患者的依从度，本题并未将其纳入比较，而目前的结果证实，3d疗法已能达到临床有效。

从几组患者术后随访的症状和真菌学检查结果亦可看出，联合用药较单纯局部用药效果持续好、复发率低，其中3d联合用药组也表现最佳。由于抗真菌药物对成年妇女并无明显副作用，要求行人工流产术者又免除了影响胎儿的后顾之忧，所以，口服加局部联合应用抗真菌药物是用于这类患者值得推荐的方法。

［1］中华妇产科学分会感染性疾病协作组 ．外阴阴道念珠菌病诊治规范 （草案）［J］．中华妇产科杂志，2004，39（6）：430-431．

［2］冯兰凤 ．三种方案治疗外阴阴道念珠菌病305例疗效观察 ［J］．中国计划生育学杂志，2010，172（1）：41-43．

［3］乐杰 ．妇产科学 ［M］．5版 ．北京：人民卫生出版社，2000：286．

［4］徐增祥，史常旭 ．现代妇产科治疗学 ［M］．北京：人民军医出版社，2002：477．