亚临床甲减患者行冠脉搭桥手术的临床研究

姚名辉，高长青，王 嵘，任崇雷，周 琪，陈婷婷

·临床研究·

亚临床甲减患者行冠脉搭桥手术的临床研究

姚名辉，高长青，王 嵘，任崇雷，周 琪，陈婷婷

目的探讨冠心病合并亚临床甲状腺功能减退（SCH）的患者行冠状动脉旁路移植术（CABG）围手术期的影响及其相关性。方法回顾性分析我院2011年5月至2012年5月单一术者行体外循环下CABG患者91例，分为SCH组33例，甲状腺功能正常组58例。比较两组患者围手术期的血脂谱、血糖、血压、术前心功能、术后并发症、住院时间等指标并进行相关性分析。结果与正常组相比，SCH患者血脂紊乱、术后感染程度、呼吸机辅助时间、心肌酶水平有差异（P＜0.05或P＜0.01），住院时间较长，但无统计学差异。结论SCH患者对CABG术后恢复有一定影响，重视术前纠正甲状腺功能、积极降脂治疗，对患者术后恢复有利。

冠状动脉旁路移植术；亚临床甲状腺功能减退；血脂；预后

亚临床甲状腺功能减退症（subclinical hypothyroidism，SCH）是指血清促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平升高，血清游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）和游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）水平正常，患者没有或几乎没有甲状腺功能减退的相应症状和体征的甲状腺疾病，简称亚临床甲减［1］。近年来的研究表明，SCH可以明显升高动脉粥样硬化和缺血性心脏病的发病率及死亡率，是冠心病的独立危险因素［2-3］，但是对手术是否有影响没有研究。本研究回顾性分析比较SCH患者与正常患者在体外循环下行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的围术期变化，为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 入选及排除标准 病例选自2011年5月至2012年5月我院单一术者在体外循环下行CABG患者共91例。其中男性65例，女性26例。无症状或轻度甲减伴随正常血清FT4、FT3和高血清TSH浓度者诊断为SCH。本研究中SCH组患者33例，正常组（排除甲减以及甲亢和其他正在服用含碘药物患者）患者58例。两组间性别比例、年龄、手术等基本情况见表1。

1.2 麻醉、体外循环及手术方法 所有手术均为择期、在气管内静脉复合麻醉、浅低温体外循环下行CABG。体外循环采用膜式氧合器（Maque或Terumo）、进口人工心肺机。预充液乳酸林格氏液、6%羟乙基淀粉（130/0.4）和人血白蛋白10～20 g。常规升主动脉、右房双极静脉插管建立体外循环。心肌保护采用康斯特保护液（HTK液）20～30 ml/kg一次性灌注。常规超滤，停机保持红细胞比容大于0.28。

1.3 数据采集 所有入选病例收集入院后所测身高、体重，计算体重指数（BMI）、病史、空腹血糖、血脂、甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），心功能、术前和术后的超声心动图检查射血分数（EF）、术中情况、红细胞用量、呼吸机辅助时间、术后第1天，第3天，第5天所测血常规、C反应蛋白（CPR）、肝肾功能、心肌酶，ICU天数及住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者在性别比例、年龄、心功能、EF值、冠脉病变程度、搭桥数目、体外循环时间和阻断时间、血管吻合口数目无明显差别（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者血红蛋白（Hb）、肝、肾功能及高密度脂蛋白（HDL）水平无明显差别（P＞0.05），而在术前血小板计数（Plt）、白细胞（WBC）、体重指数、术前和术后第5天空腹血糖、血浆总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）差别具有统计学意义（P＜0.05）。见表2和表3。

2.3 两组术后第1天、第3天、第5天的心肌酶肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白I（cTnI）水平，肝肾功能存在显著性差异（P＜0.05）。与正常组比较，SCH组术后第1天、第5天WBC显著增高（P＜0.05），见表3。同时，SCH组术后呼吸机辅助时间显著增加（P＜0.05），围手术期输血较多、术后住院时间较长，但无统计学意义（P＞0.05）。主要并发症发生率两者无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表1 两组术前及术中一般情况（±s）

表1 两组术前及术中一般情况（±s）

表2 两组患者术前化验及甲状腺一般功能比较（±s）

表2 两组患者术前化验及甲状腺一般功能比较（±s）

注：WBC：白细胞；Plt：血小板；ALT；丙氨酸氨基转移酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶；CREA：肌酐；TG：甘油三酯；

表3 两组患者术后化验指标比较（±s）

表3 两组患者术后化验指标比较（±s）

项目组别Hb（g/L）WBC（109/L）Plt（109/L）CRP（mg/L）ALT（U/L）术后第一天甲减组（n＝33）116.8±11.912.1±2.8148.4±46.443±2121.9±14.5甲功正常（n＝58）117.8±11.010.3±2.2144.0±49.523±1616.0±7.4 P值0.660.030.700.020.04术后第三天甲减组（n＝33）109.6±9.810.9±3.5123.5±43.2128±4218.3±7.3甲功正常（n＝58）113.6±8.611.7±3.3120.1±41.694±3413.5±4.3 P值0.370.330.830.830.03术后第五天甲减组（n＝33）116.6±8.97.24±1.5166.9±60.243±2824.9±14.3甲功正常（n＝58）117.2±8.78.40±2.4164.1±61.039±2920.9±17.9 P值0.140.040.570.990.56项目组别AST（U/L）CREA（μmol/L）CKMB（μg/L）cTnI（μg/L）血糖（mmol/L）术后第一天甲减组（n＝33）36.8±33.583.2±20.716.4±30.90.4±0.99.9±1.9甲功正常（n＝58）27.0±11.5927±20.19.5±7.50.2±0.29.9±1.7 P值0.020.760.010.000.81术后第三天甲减组（n＝33）23.6±17.378.7±48.64.1±3.10.6±1.67.9±1.9甲功正常（n＝58）17.0±6.474.8±16.22.4±1.10.2±0.27.2±1.8 P值0.060.010.000.000.63术后第五天甲减组（n＝33）21.5±13.476.8±46.12.4±1.10.5±1.56.9±1.5甲功正常（n＝58）16.6±10.975.1±12.01.4±0.81.0±0.86.7±2.0 P值0.040.000.020.00 0.04

表4 两组患者术后资料比较（±s）

表4 两组患者术后资料比较（±s）

项目SCH组（n＝33）正常组（n＝58）P值呼吸机辅助时间（h）21.01±7.3617.15±5.170.02输注红细胞（U）0.91±1.100.78±0.990.08 ICU天数（d）4.99±2.184.08±1.260.62 EF（%）57.48±7.13357.10±6.620.89住院时间（d）11.33±4.139.44±2.540.23主要并发症房颤（例）6120.55心包填塞（例）11

3 讨 论

甲状腺是人体最大的内分泌腺，分泌的甲状腺素是调节人体糖、脂肪、蛋白质代谢，保持体温恒定，促进人体生长发育的重要物质。同时，甲状腺激素对体内糖代谢、脂代谢、蛋白质代谢有广泛的双向调节作用，其功能异常必然会引起上述代谢的异常［4］。近年来国内外已有很多有关SCH与冠心病关系的研究报道，多数临床研究结果提示SCH影响着冠心病发生、发展［2］。SCH除能引起血脂代谢紊乱，血管内皮功能下降，还与其它肥胖、胰岛素抵抗、炎性因子等因素有关［5-7］，从而，可能增加冠心病的发病率及危险。Canaris等［8］的分组研究评价了正常甲状腺、SCH和甲减患者的血脂水平，证实各组间血脂水平有显著差异，且血脂水平随TSH水平升高而升高。SCH可使TC水平及LDL水平升高，促进动脉粥样硬化的发生和发展，增加冠心病的危险，而HDL和TG则无明显变化［9］。本文研究结果表明SCH患者血糖、体重指数及血脂较甲状腺功能正常患者明显增高，与甲状腺激素反向调节结果相符。在SCH与心血管事件的关系上，Hak等［10］的研究明确指出，老年妇女中SCH是动脉硬化及心肌梗死的独立危险因素。另外，有研究证明，SCH可使心脏舒缩功能下降，心脏指数、最大动脉流速及EF下降，左室肥大，血管内皮损伤等［11-12］。本文，两组患者术后心肌酶水平相比具有统计学差异，这也相应影响了患者术后恢复时间。同时，文献报道，SCH对肺功能有损伤，如使肺活量、厌氧阈、摄氧能力下降等［12］，本文SCH术后呼吸机辅助时间较甲状腺功能正常者更长，与文献相一致。

关于是否对SCH行甲状腺素替代治疗仍是目前争论的焦点。研究显示，甲状腺功能减低是冠心病的独立危险因素。提倡治疗的研究者认为可以有以下几方面的收益［13-15］：①阻止病程进展；②改善症状；③降血脂，降低因心血管病死亡的危险性，许多研究已证明短期干预治疗可使血脂下降［16］；④甲状腺素治疗还可以使受损的左室收缩及舒张功能恢复（后者的恢复时间略长于前者）；⑤肺功能的损伤恢复。Meier等［17］进行随机、双盲、安慰剂对照的临床治疗试验清楚地证明，左旋甲状腺素治疗可使TC下降3.8%（0.24 mmo1/L）、LDL下降8.2%（0.33 mmo/L），患冠心病的风险率随之下降9%～3l%，平均LDL下降0.33 mmol/L，患冠心病的风险就下降17%。然而，Ochs及Razvi等报道甲状腺功能减低会增加冠心病的风险仅仅出现在年轻的冠心患者群中，而对于年龄大于65岁冠心病患者两者无统计学差异［18-19］。而对于TSH值大于10 mU/L的患者，因其有较高的甲减发生率，且治疗后临床症状、肌肉功能、精神状态、生育能力以及心功能均改善，血脂下降较明显（8%），生活质量相应提高，给予适当的甲状腺素治疗已无争议［20］。

总之，本研究结果显示TSH是冠心病发生、发展的独立危险因素，并可以增加冠心病患者临床风险。纠正甲状腺功能，积极降脂治疗，对患者CABG术后康复有利。

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Clinical study of the patients with subclinical hypothyroidism on coronary artery bypass grating

Yao Ming-hui，Gao Chang-qing，Wang Rong，Ren Chong-lei，Zhou Qi，Chen Ting-ting
Department of cardiovascular surgery，Chinese PLA general hospital，Beijing 100853，China

ObjectiveTo investigate the influence and relationship of the patients with coronary artery disease（CAD）and subclinical hypothyroidism（SCH）after coronary artery bypass grafting（CABG）.MethodsThirty three patients with CAD combined with SCH and fifty eight patients with simple CAD were retrospectively analyzed in the study.The preoperative levels of blood lipids，blood glucose，blood pressure，cardiac function，postoperative complication and hospitalization time were measured and compared between the two groups.ResultsLipids disorder and infective rates，as well as ventilation time and myocardial enzyme level in SCH group were higher than control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.There was no significant difference in the hospitalization time（P＞0.05）.ConclusionSCH may affect patients＇recovery after CABG.It＇s favorable to recovery if the correction of thyroid function and aggressive lipid-lowering therapy were paid enough attention preoperatively.

Coronary artery bypass grafting；Subclinical hypothyroidism

R654.1

A

1672-1403（2013）01-0018-04

2012-10-18）

2012-11-15）

100853北京，中国人民解放军总医院心血管外科）