不同冠状静脉窦逆行灌注压力对心肌保护的临床研究

2013-04-10姚昊，王强，孙旭

中国体外循环杂志 2013年1期

姚昊，王强，孙旭

·临床研究·

姚昊，王强，孙旭

目的比较不同冠状静脉窦逆行灌注（RCSP）压力对行心脏双瓣置换术患者的心肌保护作用。方法60例双瓣置换术患者随机分为A、B两组，每组30例。应用首次主动脉根部顺行灌注（ACP）联合后续RCSP的方式行心肌保护。A组逆灌压力为（30±2）mm Hg，B组逆灌压力为（40±2）mm Hg，对两组心肌保护的效果进行比较。结果B组与A组相比，患者术后24 h多巴胺用量和机械通气时间均明显减少（P＜0.05），血清肌酸激酶同功酶、乳酸脱氢酶和肌钙蛋白-I均明显减低（P＜0.05）。A组患者术后出现低心排1例，其余两组患者均无任何并发症。结论在合理的逆灌压力范围内，40 mm Hg的逆灌压力对心肌保护效果优于30 mm Hg。

体外循环；双瓣置换；逆灌；心肌保护；压力

自从1956年Lillehei［1］等首次成功将经冠状静脉窦逆行灌注（retrograde coronary sinus perfusion，RCSP）的方法应用于临床后，逆行灌注进行心肌保护的方法得到了广泛的应用和发展。研究表明，停搏液逆行灌注压力大于20 mm Hg时，能够有效的灌注心肌，但是当逆行灌注压力达到和超过50 mm Hg时，会对心肌细胞和冠状静脉窦造成损伤［2］。虽然有报道逆灌压力超过60 mm Hg也未见心肌损伤［3］，大多数医疗中心在临床手术中把逆灌的压力控制在20～40 mm Hg这个相对安全范围内。为了比较不同逆灌压力下的心肌保护效果，我院在2011年3月至2012年1月采用主动脉根部顺行灌注（antegrade coronary perfusion，ACP）诱导心脏快速停跳，结合RCSP进行心肌保护的方式，为60例患者行双瓣膜置换手术，全部手术为同一组医生完成，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者均为风湿性心脏病，术前心功能Ⅱ-Ⅲ级、均无其他脏器功能不全。其中男性36例，女性24例。年龄35～60（48.4±11.2）岁，体重42～81（65±12.9）kg。60例患者随机分为A、B两组，每组30例。两组患者均应用首次ACP联合后续RCSP的方式行心肌保护，A组逆行灌注压力为（30±2）mm Hg，B组逆灌压力为（40±2）mm Hg。两组患者详细资料见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 麻醉与体外循环方法术前用药：吗啡10 mg，东莨菪碱0.3 mg。麻醉诱导：咪唑安定0.15 mg/kg，芬太尼20 μg/kg，维库溴铵0.12 mg/kg诱导气管内插管。麻醉维持：芬太尼30 μg/kg加七氟醚静吸复合麻醉，维库溴铵1～1.5 μg/（kg·min）维持肌松。使用人工心肺机（SYSTEM-ONE）和膜式氧合器（Cobe），体外循环管道和插管均为国产一次性物品。预充液为乳酸林格液、血定安，甘露醇等。术中常规行超滤。采用中或浅低温（28～32℃）、中高流量［2.2～2.8 l/（m2·min）］，维持平均动脉压（MAP）在60～90 mm Hg，红细胞比容（Hct）0.24～0.27，混合静脉氧饱和度（SvO2）70%以上。主动脉阻断后，ACP 4℃4∶1含血心脏停搏液20 ml/kg，心脏表面放置冰屑；随后切开右房，直视下放置逆行灌注管（美敦力），顺灌完毕后每隔20 min逆灌一次，每次逆灌含血停搏液10 ml/kg。灌注同时使用人工心肺机测压装置监测顺灌和逆灌的压力，换能器位置与右房平齐，连接逆行灌注管测压旁路，测压前常规调零。灌注前设定目标压力数值，逆灌时逐渐增加逆灌流量直至设定的目标压力。两组顺灌压力均为100 mm Hg，A组逆灌压力为（30±2）mm Hg，B组逆灌压力为（40±2）mm Hg。逆灌时观察冠状动脉开口是否有血液流出并随时调整逆灌管位置。

1.3 监测术中常规监测呼吸、循环功能及灌注指标，间断行动脉血气及激活凝血时间（ACT）监测。记录主动脉开放后心脏复跳情况、脱离人工心肺机后多巴胺用量、机械通气时间等。在麻醉诱导前（T1）、主动脉开放后6 h（T2）、主动脉开放后24 h（T3）抽取桡动脉血，采用干化学法（VITROS250干生化分析仪，美国）测血清肌酸激酶同功酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）；采用免疫荧光法（BIOSITE公司Triage诊断仪，美国）测血清肌钙蛋白-I（cTn-I）。

1.4 统计学处理采用SPSS 11.5统计软件进行统计分析，计量资料数据以±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况 B组与A组相比，主动脉开放后心脏自动复跳率较高；术后机械通气时间和24 h内多巴胺用量明显减少（P＜0.05），见表2。A组患者术后出现低心排出量1例；B组无任何并发症。所有患者无手术死亡，术后均顺利康复出院。

2.2 两组患者心肌生化检查术后两组血清CKMB、LDH和cTn-I均较麻醉诱导前明显增高，且B组低于A组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者手术情况（±s）

注：＃：［μg/（kg·min）］；与A组比较∗P＜0.05。

表3 两组患者心肌生化检查情况（±s）

注：与A组比较∗P＜0.05。

项目组别T1T2T3 CKMB（U/L）A组17.12±6.4577.3±34.662.9±24.6 B组18.01±7.1948.9±13.6∗35.1±12.2∗cTnI（ng/ml）A组0.15±0.061.24±0.111.08±0.20 B组0.17±0.050.68±0.17∗0.52±0.06∗LDH（U/L）A组156.30±47.50330.40±71.10421.20±50.40 B组164.20±51.70302.00±9.30∗208.40±72.60∗

3 讨论

本次研究在灌注压力的监测上作了改进，术中把压力换能器直接与冠状动脉灌注管和逆行灌注管的测压旁路连接，极大的缩短了换能器与测压点的距离，避免了灌注压力在测压管路上的衰减而导致的误差，同时也可以使逆灌压力更加精确的控制在目标值。B组主动脉开放后心脏自动复跳率较高、术后24 h多巴胺用量和机械通气时间减少、CKMB、LDH和cTn-I明显减低，分析主要原因可能是在安全合理的逆灌压力下，逆灌压力越大，其流量相对越大，进入心肌毛细血管床的含血停搏液也越多，对心肌的营养率越高，心肌保护的效果也就越好；其次，高的逆灌压力使逆灌流量增加，停搏液向心肌远端分布也相应增加，使得停搏液及停搏液中添加剂分布更均匀，同时心肌降温也更加均匀，这些都有利于手术中获得更好的心肌保护效果。有研究表明［4］，RCSP时停搏液有两条出路：一是从主动脉窦冠状动脉开口流出，所有经此途径的逆灌液都是经过毛细血管床进行过充分营养交换的；另一条途径则是经心肌深部静脉网直接流入心室腔。在临床手术中，逆灌时提示逆行灌注良好的指标是冠状动脉窦口流出暗红色的血液。Gundry等［5］研究表明，高流量的逆行灌注（200～300 ml/min），各层心肌都获得均匀的灌注。在相同的逆灌压力下，逆灌流量的大小主要与冠脉的粗细、血液的温度和黏滞度以及插管的位置是否合适有关。本研究术中观察到，当逆灌的压力到达30 mm Hg时，逆灌的流量可以达到100～200 ml/min左右；而当逆灌的压力到达40 mm Hg时，逆灌的流量可以达到150～300 ml/min左右。因此，当术中需要增加逆灌流量时，必须严格监测灌注压力，防止因为流量高而导致的逆灌压力过高，从而损伤冠状静脉窦。本次研究中，两组患者均顺利放置逆灌管，术中严格控制逆灌压力，未造成冠状静脉窦的医源性损伤。

尽管手术中逆行灌注心肌保护的应用日益成熟，但仍有一定的争议。许多犬模型的实验研究提示逆灌时右心室得不到充分的灌注，也有临床上报道逆灌导致的右室保护不良。但是目前大多数临床研究认为，逆灌对右心室功能保护良好。有临床中心在心脏手术中做超声比较表明，逆灌时左右心室所有区域的灌注液分布均匀［6］。逆灌导致的右室保护不良可能是因为逆灌管置入过深，灌注流量过小，灌注液用量不足等原因引起。本次研究中所有手术由同一组医师完成，规范操作，故不存在因操作不同而导致的结果差异。

综上所述，在双瓣置换手术中，采用首次顺灌联合后续逆灌的方式，在安全的逆灌压力范围内，适当的提高逆灌压力，获得更高的逆灌流量可以为心脏瓣膜手术提供更好的心肌保护，值得在各类心脏手术中推广应用。

［1］Lillehei CW，Dewall RA，Gott VL，et al.The direct vision correction of calcific aortic stenosis by means of a pumpoxygenator and retrograde coronary sinus perfusion［J］.Dis Chest，1956，30（2）：123-132.

［2］Teo EY，Ittleman F，Hamlin MP.A Chiari network and difficult cannulation of the coronary sinus for retrograde perfusion［J］.Anesth Analg，2010，111（1）：79-81.

［3］Kshettry VR，Salerno CT，Lakhanpal S，et al.Coronary sinus injury during retrograde cardioplegia：a report of three cases［J］.J Card Surg，1996，11（5）：359-362.

［4］Katircioglu SF，Cicekcioglu F，Parlar AI，e t al.A new technique of myocardial protection during aortic root replacement：antegrade/retrograde coronary perfusion［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2007，55（4）：259-261.

［5］Jasinski M，Kadzio？a Z，Bachowski R，et al.Comparison of retrograde versus antegrade cold blood cardioplegia：randomized trial in elective coronary artery bypass patients［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1997，12（4）：620-626.

［6］Cerillo A，Storti S，Haxhiademi D，et al.The double balloon cannula：a means to prevent backward flow of retrograde cardioplegia to the right atrium［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2006，5（3）：289-293.

The clinical research of different retrograde perfusion pressure through coronary sinus on myocardial protection

Yao Hao，Wang Qiang，Sun Xu
Department of cardiothoracic surgery of Nanjing Drum Tower Hospital，Jiangsu Nanjing 210000，China

ObjectiveTo compare the myocardial protective effects with different perfusion pressures of retrograde coronary sinus perfusion.Methods60 cases suffering from bivalvular replacement were divided into 2 groups randomly，30 cases for each group.Every patient was introduced to the myocardial preservation technique of primary aortic root antegrade perfusion combined with secondary retrograde coronary sinus perfusion.The retrograde perfusion pressure in group A was（30±2）mm Hg，and（40±2）mm Hg in group B.Different myocardial protective effects between these two groups were compared.ResultsComparing to group A，the patients in group B had fewer dopamine usage and shorter mechanical ventilation time（P＜0.05），and theResultsof CKMB，cTn-I and LDH were obviously lower.Only one patient had presented the low cardiac output syndrome in group A.ConclusionThe retrograde perfusion pressure of 40 mm Hg can induce better myocardial protective effect than 30 mmHg.

Cardopulmonary bypass；Double valve replacement；Retrograde coronary sinus perfusion；Myocardial protection；Pressure

R654.1

1672-1403（2013）01-0015-03

2012-06-19）

2012-11-01）

210000南京，南京大学医院附属南京鼓楼医院胸外科