叶天士运用对药当归、枸杞子规律探讨

李耀辉 刘莉君 张军城 曹利平

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叶天士运用对药当归、枸杞子规律探讨

李耀辉 刘莉君 张军城 曹利平

当归、枸杞子是《临证指南医案中》的一组常用对药，叶天士认为二者有如下功效：性味辛润，可柔补肝肾精血；质润能补阴，性温可养阴中之阳，味辛能散，补而不滞，温而不燥，尤其适宜于“病久脏阴腑阳皆伤，热药难受”者；二者均属于辛润之品，可以温柔通补脉络；当归“补带脉”，枸杞子“通肝络”，二者具有“柔剂阳药，通奇脉不滞”的特点，能通补奇经八脉。

叶天士； 对药； 当归、枸杞子； 应用特点

在《临证指南医案》［1］中，当归、枸杞子是叶天士经常用到的一组对药，广泛用于中风、肝风、虚劳、淋带、吐血、崩漏、产后、腰痛、淋浊、呕吐、头风、产后、疝、头风、肩臂痛、咯血等许多病种。为什么叶天士喜欢用这两药物呢？这组对药有哪些功效？这值得做进一步探讨。

当归、枸杞子的配伍在清以前就广泛应用于临床，如张景岳的右归丸即由当归、枸杞子配伍熟地、附子、肉桂、山药、山萸肉、菟丝子、鹿角胶组成，治疗元阳不足、命门火衰之证。

叶天士在继承前人经验的基础上，对当归、枸杞子的作用做了进一步发挥。他认为当归“补厥阴”［1］30、“补带脉”，枸杞子“通肝络”。当归“补厥阴”的作用可从其温养肝血、散肝经寒邪的功效方面加以理解，《伤寒论》中治疗“手足厥寒，脉细欲绝者”的当归四逆汤就利用了当归“温经补血散寒”的作用；《景岳全书》里著名方剂暖肝煎（当归、枸杞子、茯苓、乌药、小茴香）中当归的功效与此相似，这都说明当归可以“温补厥阴”；而当归“补带脉”是叶天士弟子龚商年在总结他奇经用药经验时说的“先生于奇经之法，条分缕析，尽得其精微……带脉为病用当归以为宣补”［1］295，如果说当归补肝肾精血是继承了前人的经验，那么叶天士用之补奇经则是发前人所未发。枸杞可补益肝肾，叶天士认为“枸杞温润，同沙苑之松灵入肝络”［1］57，枸杞子可“通肝络”为方书中所未载，是叶天士的独特经验。

在《临证指南医案》中叶天士对当归、枸杞子这组对药的应用主要体现在如下方面：

其一，性味辛润，可柔补肝肾之阴、补养肝血。

叶天士认为“凡肾虚忌燥，以辛润温药”，“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，就是说，肾虚宜用温润药，肝病宜用柔和药，“大凡肝肾宜润宜凉，龙相宁，则水源生矣”。常用的温柔药有当归、枸杞子、柏子仁、小茴香、沙苑子等，其中以当归、枸杞子配伍最多见。如治疗肝肾阴虚、虚风内动的中风时，叶天士用当归、枸杞子配伍由苁蓉、巴戟天、沙苑子、熟地等；治疗肝肾阴虚的便秘时配伍肉苁蓉、柏子仁、牛膝、郁李仁等补肾阴、润肠燥；治疗肾气不固的淋浊配伍熟地、核桃、补骨脂等。后世许多医家借鉴了叶天士的这一思路，如清朝的王旭高［2］擅长治肝，其柔肝之法即由当归、枸杞子、柏子仁、牛膝组成；著名的滋补肝阴方剂一贯煎即由当归、枸杞子和沙参、生地、麦冬、川楝子组成。可见在清代，当归、枸杞子是比较常用的一对补益肝肾的对药。近代名医周小农［3］亦深谙滋柔肝阴之道，常用当归、枸杞、白芍、生地、天冬、麦冬、玄参、小麦等涵溉肝木治疗眩晕、中风、头痛、惊悸等证，显然受到了叶天士的影响。

另外，叶天士也用当归、枸杞子补养肝血。如在“吐血”卢姓案例中配伍熟地、牛膝炭、茯神、青铅、砂仁末补养肝肾之血［1］55；如在“肩臂背痛”王姓案例中用二者配伍羚羊角、白蒺藜、嫩黄芪皮、胡天麻缓肝润血熄风［1］250；在“头风”朱姓案例中用二者配伍炒白芍、沙苑子、菊花、钩藤取“治风先治血”之意［1］28。

其二，质柔性温，温养肝肾阴中之阳。

当归、枸杞子质润能补阴，性温可养阴中之阳，味辛能散，补而不滞，尤其适宜于“病久脏阴腑阳皆伤，热药难受”者。如在“中风”汪姓案例中提到“中年后，精血内虚，虚风自动，乃阴中之阳损伤”，用当归、枸杞子配伍肉苁蓉、沙苑子、桑寄生、天麻、虎骨等药物施治［1］16。在“吐血”袁姓病例中针对“下虚，当春升之令，形软无力，嗽血复来”等症状采取“以甘温厚味，养其阴中之阳”，即以当归、枸杞子配伍沙苑子、牛膝、巴戟天、精羊肉施治［1］59；在“疝”朱姓“浊阴凝聚肝络”案例中用当归、枸杞子配伍小茴香、淡苁蓉、安息香、茯苓等施治［1］236。

其三，辛散质润，辛润通络。

叶天士强调临证需讲究“络病功夫”，他认为“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”，“络以辛为散”。当归、枸杞二者均属于辛润之品，可以温柔通补脉络。如在“产后”朱姓［1］291案中用当归、枸杞子、肉苁蓉、茯苓、沙苑子、小茴香治疗产后下焦脉络寒滞、厥逆上冲之食减吐泻；治疗陈姓［1］16“中风”案例中，用当归、枸杞子配伍人参、茯苓、白术、白芍等益气通络。常用的辛润通络之品还有柏子仁、杜仲、小茴香，沙苑子、鹿角胶、鹿茸、旋覆花、新绛、桃仁等。华岫云针对叶天士这种用药特点谓之“用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宜通而不揠苗助长”，可谓要言不烦。

其四，柔剂阳药，通补奇经。

通补奇经，是叶天士一大创新。他认为医者多“只知治肝治肾，不知有治八脉之妙”，强调“肝肾精气受戕，致奇经八脉中乏运用之力”、“下元亏损，必累八脉”，并提出治疗“其虚者，必辛苦温补，佐以流行脉络。务在气血调和，病必痊愈”。

当归性味辛温“补带脉”，枸杞子“通肝络”，二者相伍，具有“柔剂阳药，通奇脉不滞”［1］33的特点，为叶天士临证所喜用：如用当归、枸杞子配伍鹿茸、巴戟、沙苑、茯苓、舶茴香、羊肉胶丸通补阳维脉；配伍人参、生黄芪、炙甘草、炒沙苑子通补冲任；配伍鹿茸、鹿角霜、鹿角胶、茯苓、柏子仁、沙苑子、生杜仲、川断通补督脉；配伍肉苁蓉、茯苓、沙苑子、肉桂心治疗肝肾虚冲脉气上逆等等。吴鞠通《温病条辨》［4］中的“通补奇经丸”也应用了叶天士的这一对药，该方由当归、枸杞子、鹿茸、紫石英、龟板、肉苁蓉、小茴香、鹿角胶、沙苑子、补骨脂、人参、杜仲等组成，可谓是叶天士通补奇经药之大成。

从上面的分析可以看出，当归、枸杞子这组对药可以补益肝肾、辛润通络、通补奇经，具有补而不滞、温而不燥的特点，属于温柔辛药，叶天士的这种用药思路对于临床具有借鉴意义。笔者对于慢性咳嗽属于虚寒体质者常在辨证基础上加用当归、枸杞子，取其通肺络、通奇经的作用。

［1］ 叶天士.临证指南医案［M］.黄英志编注.北京：中国中医药出版社，1999.

［2］ 清·王泰林／／朱建平，许霞.王旭高临证医案.［M］.北京：学苑出版社，2012：61-64.

［3］ 张红玉，张泽生.周小农治肝法探要［J］.河南中医，1998，18（6）：366.

［4］ 李刘坤.吴鞠通医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：114.

R249.2／.7

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10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.009

2013-07-23）

（本文编辑：董历华）

710000西安，陕西省中医医院肺病科

李耀辉（1971－），博士，副主任医师。研究方向：中医药防治慢性阻塞性肺疾病的临床与实验研究。E-mail：lzhliyaohui＠163.com