儿童癫痫发作间期的中医药治疗思考

陈汉江　马融

儿童癫痫是儿科常见的神经系统疾病之一。具有发作性特点，分为临床发作期、发作间期。目前对于癫痫的治疗，除了有少部分难治性癫痫或癫痫性脑病选择外科手术，其余的癫痫还是选择药物治疗。对于药物治疗，强调长期合理用药，末次发作后5年才考虑撤药[1]，发作期与发作间期的治疗无明显的区别。中医药在抗癫痫治疗上独具特色，治疗方式丰富多彩。中医治疗是基于整体观念、辨证论证基础上的治疗。根据癫痫发作性特点，发作期治法集中在涤痰、开窍、熄风，而缓解后往往一如常人，无明显不适，或表现在抗癫痫性西药控制下的临床发作，往往面临着无证可辨，无方可用的窘境，但是患儿临床下脑电图仍然异常，仍具有再次发作的风险。怎样在无症状、无体征的情况下选方用药是临床工作者必须思考的一个问题，本文试着从三方面进行探讨。

1　调节免疫功能紊乱

Besedevdsky 提出的“神经—内分泌—免疫网络”学说逐步得到认可，神经功能紊乱能导致免疫紊乱[2-4]儿童免疫系统发育的特点为低龄儿免疫功能低下，当今抗生素的滥用对免疫系统的损害，尤其对黏膜免疫系统的损害，同时不排除一部分抗癫痫西药对免疫系统的影响。基于以上因素，儿童易罹患各种感染，包括细菌、病毒、真菌等病原微生物的感染，继发发热、抽搐，再次诱发癫痫发作，出现免疫功能紊乱—癫痫—加重免疫力低下的恶性循环。

癫痫发作间期，患儿容易伴发各种感染，尤其以呼吸道症状明显，以发热、鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰为表现，以风邪犯肺、肺卫失宣为病机特点。对于此阶段的治疗，不再局限于熄风止痉、涤痰开窍为治疗法则。必须首先解决外感症状，治以疏风解表，宣肺止咳。“治上焦如羽，非轻莫举”，应选取轻灵宣透的疏风解表药，如银翘散加减。此时如果应用常规熄风止痉药，如虫类药或介石类药，以其重镇之性反而能引邪入里，不利于病情好转。然而，对于外感之邪，当辨证论治，不仅仅局限于辛凉解表药，“勿囿于炎症滥用辛凉”，基于“治热勿远热”的原则，结合儿童生理特点，可以选用杏苏散、天葆采薇汤、小柴胡汤等。同时不排除湿热型外感，以三仁汤、甘露消毒丹等以芳香化湿药为主。总之，除邪务尽，以平为期。

感染超过了一定的次数则构成易感。儿童每年超过 6～8 次上呼吸道感染，2次以上的下呼吸道感染称为易感儿。现代医学从黏膜免疫紊乱考虑，治疗上以促进黏膜修复，促进保护性IgA的分泌，临床效果不明显。中药对免疫系统有多靶点的调节作用，疗效确切。对于临床缓解期的易感儿以肺脾不足论治，治以健脾益肺、调和营卫，如玉屏风散、黄芪桂枝五物汤加减。

同时在抗癫痫西药的干预下，不能忽略了实证易感儿的治疗，如肝酶诱导剂(丙戊酸、卡马西平等)导致食欲亢进、腹胀、体胖、易激惹同时伴易感，此时不再从传统肺脾不足论治，治法以疏解清化为主，应用凉膈散或天葆采薇汤加减。给邪以出路，清除体内郁热。同时重视剂型的调整，如以膏方为治疗剂型，提高患儿的依从性。总之，纠正免疫功能紊乱，减少癫痫复发风险，维持内环境的稳态。

2　调理病理性体质

笔者认为，对于癫痫患儿病理性体质的调理是中医治疗癫痫的最大特色。体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质[3]。病理性体质是以病理学的观点研究人类的体质，体现了对某些疾病的易感性和倾向性，是同病异治和异病同治的基础。王琦[4]将人体质分为正常质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、淤血质，得到了学界的广泛认可。癫痫患儿在发作间期无明显症状，以病理性体质为特点。笔者根据儿童年龄段的病生理特点，初步分为阳热质、肝郁质、痰湿质、不足质。下文就四种体质进行论述。

2.1　阳热质

阳热质体现在：(1)儿童以“纯阳之体”为生理特点，易从阳化热，故儿童脾气急躁易怒、多动不宁，感受外邪则易化热入里，生风动血；(2)抗癫痫西药的副作用助长阳热体质，例如丙戊酸的肝酶诱导作用，导致食欲旺盛(胃火旺盛)、体重增加，苯二氮类的中枢抑制作用，注意力不集中、攻击行为(肝火亢盛)，妥泰所导致的代酸体质、少汗、消瘦(阴虚火旺)；(3)癫痫本身所致的认知功能改变，以性格多变、固执、多动、冲动、强迫行为、攻击行为为特点。阳热质多见于发作刚刚缓解阶段；或外感恢复期，余热未尽；或长期服用多种抗癫痫西药。以脾气急躁易怒、心烦、内热便秘、尿黄短少、夜卧不宁、脉弦数、舌红苔黄为主。阳热质是一种病理性体质，具有再次癫痫发作的倾向性。

根据“少火生气，壮火食气”理论，少火当养，壮火当苦寒直折。因此阳热质当分实热与虚热。对于阳热质实热证的患儿当清泻体内郁热，减少再次发作的可能性。可用泻青丸或凉膈散，“火郁发之”，泻青丸用羌活、防风、川芎等风药发散郁热，同时防止大黄、栀子等苦寒药壅遏邪热；凉膈散以“以泻代清”法清泻胸膈郁热，巧用大黄，给邪以出路，重用连翘，让邪热从上焦宣发，宣降结合。阳热质虚热证患儿当用六味地黄丸滋阴制亢阳，尤其适用于多种抗癫痫西药联合应用并且病程时间长的患儿，精血暗耗；或合用甘麦大枣汤和百合地黄汤以养心益肝。清肝不应，当从肾水求之。

2.2　肝郁质

肝郁质体现在：(1)由于癫痫病情的长期性，需长期服药甚者终身服药(如青少年肌阵挛、青少年失神)，加上中药的口感差，导致患儿对于药物的依从性差；(2)随着癫痫患儿的生长发育、神经心理的发育成熟，对自身的疾病的敏感性和对将来学习、工作、社交的自卑感增强；(3)癫痫自身导致的情绪障碍，尤其体现在颞叶癫痫，颞叶主管学习、情感、认知、记忆等功能，以内侧颞叶癫痫明显。数据表明，85%的患儿存在不同程度的情绪障碍，35%的患儿有严重的焦虑、抑郁和羞辱感，90%的患儿对发作有不同程度的恐惧感。肝郁质多以性格内向、沉默寡言、病情长、精神运动性发作、合并抽动症等心因性疾病、少女月经失调为主要表现，尤其于年长儿或学龄期多见。

《内经》：“木发之郁……目不识人，善暴僵仆。”明确指出肝郁可能是癫痫发作的重要因素之一。相对于大众普遍都接受的“从痰论治”思路，从肝郁论治开辟了癫痫治疗的另一个新思路。木郁达之，对于肝郁质的患儿，当以和解疏利为治法，可选用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤或柴胡疏肝散加减。少阳为枢，当和解疏利，可以重用柴胡。实验证明，柴胡可能因降低脑内 ǐ-氨基丁酸, 抑制大脑皮层的异常放电, 减少大脑中枢的兴奋性,从而达到治疗癫痫的目的。肝气不舒者，可选用元胡、川楝子、佛手、香橼、玫瑰花；气郁血滞者，可选用川芎、郁金、四物汤。气郁化火者，可选用丹皮、栀子；气郁痰结者，可选用半夏、南星、二陈汤。

2.3　痰湿质

痰湿质癫痫患儿是指形体肥胖、纳呆食少、失神发作、难治性癫痫、对抗癫痫西药耐药的患儿。“风痰闭窍”为癫痫的基本病机，痰是癫痫的中心环节，痰当分有形之痰和无形之痰。是故“怪病皆由痰做祟”，“肥人多痰”，痰为阴邪，变幻多端，易蒙蔽清窍。因此，从痰论治是癫痫治疗的基本方向，已经得到了业界的广泛认可，并且也取得了不错的临床效果。涤痰开窍法是常规法则，涤痰汤成为癫痫治疗的首选方剂。

湿邪以湿热、食滞多见。湿热体质患儿多指肥胖，腹胀，口臭，大便粘腻不爽，夜卧不宁，磨牙、舌红，苔白厚或黄腻为主，或平素易患湿疹、腹泻、哮喘等疾病。湿、痰俱为阴邪，二邪相搏，则为顽疾。治湿有三法，宣上，畅中，渗下。可以选用三仁汤或甘露消毒丹加减。

2.4　不足质

不足质主要指虚痫的论治。虚痫病程时间长、难治性癫痫、癫痫性脑病、服用多种抗癫痫药、认知损害、发作形式不剧烈但治疗困难。虚痫患儿多精神弱或反应迟钝，精神运动倒退、虚胖或形体消瘦，倦怠食少、舌淡苔白，脉沉。绮石[5]说“治虚有三本，本于肺脾肾；治虚有二统，统于脾肾”。尤其重视先后天在癫痫的重要性。调脾有健脾和运脾的区别，脾贵在运而不在健，重视运脾法在在儿科的应用。补肾贵在益肾填精法，多由于先天异常或精神运动发育迟缓。重视抗痫增智，具体在下文讨论。事实证明，调整患儿偏虚体质，能有效改善患儿对药物的敏感性，更好控制癫痫发作，改善癫痫的预后。

3　抗痫增智

随着医学模式的转变，对癫痫的治疗不再局限于临床发作的控制，而延伸到生物医学指标、中医征候的临床评价、认知功能的评价、生活质量的评价，四维一体的评价标准是现代医学模式对疾病治疗的要求。尤其对于认知功能、生活质量的再认识是社会和家属的期待。数据表明[6]，30%～50%的癫痫患儿都存在不同程度的认知障碍，以及继发的生活质量的下降。其原因是由于癫痫自身的脑损害和长期抗癫痫药物对认知的损害，尤其是传统抗癫痫西药，如苯妥英钠、卡马西平等。

增智主要是指补肾法的临床应用。肾主骨，生髓，上充于脑，脑为元神之腑，肾精亏虚，则髓海失充。“益肾填精”法是抗痫增智的主要治疗大法[7]，益肾填精指重用血肉有情之品，培补肾精，如鹿茸、紫河车、龟板、鳖甲等，选方可选用河车八味丸或孔圣枕中丹加减。补肾法当注意技巧，微微生火，慎用温热补肾药以助升肝阳，当阴中求阳。同时慎用滋腻补肾药滞腻脾胃，补运相兼，刚柔相济。选择性应用具有益智的中药，如鹿茸、紫河车、茯苓、五味子、菟丝子等。抗痫增智是一个缓慢的过程，在剂型的选择性上可以选用丸、散缓缓图治。丸者，缓也。如熄风胶囊、茸菖胶囊等。除此之外，应该清醒的看到，增智不仅仅局限在补肾，补脾也能增智，培补脾土，以后天滋养先天，使气血化生有源。

癫痫的发作期与发作间期的特点要求保证治疗的连续性，减少发作次数，控制复发，纠正免疫紊乱是着眼于外环境的干预，对病理性体质的调理是予内环境的调节，从而达到抗痫增智的治疗目标。

[1]林庆.实用小儿癫痫病学[M].北京：北京科学技术出版社,2004:112.

[2]苟鹏.儿童癫痫的免疫进展[J].现代预防医学,2005,32(4):327,330.

[3]匡调元.人体体质学[M].上海：上海科技出版社,2003:15.

[4]王琦.中医体质学[M].北京：中国医药科技出版社,1995:9.

[5]王伟.马融体质辨证在小儿癫痫治疗中的应用[J].中医杂志,2012,53(7):611-613.

[6]马融.重视增智在儿童抗癫痫治疗中的作用[J].江苏中医药,2007,39(9):3-4.

[7]马融,戎萍,李新民,等.中医药治疗小儿癫痫疗效评定标准体系的研究[J].天津中医药，2006,23(2):98-100.