糖尿病酮症酸中毒合并结核性脑膜炎临床分析

刘旭东，陈艳，张紫寅，唐建建

（1.资阳市第一人民医院神经内科，四川资阳641300；2.简阳市人民医院神经内科，四川简阳641400；3.海南医学院附属医院神经外科，海南海口570102）

·临床经验·

糖尿病酮症酸中毒合并结核性脑膜炎临床分析

刘旭东1，陈艳2，张紫寅3，唐建建3

（1.资阳市第一人民医院神经内科，四川资阳641300；2.简阳市人民医院神经内科，四川简阳641400；3.海南医学院附属医院神经外科，海南海口570102）

目的总结糖尿病酮症酸中毒合并结核性脑膜炎的临床特点。方法回顾性分析13例糖尿病酮症酸中毒合并结核性脑膜炎的临床资料和影像学资料，并对其进行归纳总结。结果治愈5例，病情反复6例，死亡2例，病死率约15.38%。结论糖尿病酮症酸中毒合并结核性脑膜炎早期诊断困难，若糖尿病酮症酸中毒患者出现神经功能损害时，应高度警惕此病的存在，早期治疗能明显改善预后。

糖尿病；酮症酸中毒；结核性脑膜炎；预后

糖尿病酮症酸中毒(Diabetic ketoacidosis，DKA)是1型糖尿病患者最常见的急性并发症之一，严重时常引起昏迷，导致患者死亡。糖尿病降低了机体免疫力，有利于结核杆菌生长繁殖。结核杆菌感染可使胰岛细胞营养不良，造成胰岛素分泌进一步减少，容易诱发DKA。同时，DKA造成机体酸性环境及机体免疫力下降，均为结核菌生长、繁殖、蔓延创造了良好的条件,使潜在的结核菌扩散，穿透血脑屏障,到达软脑膜和蛛网膜,引起结核性脑膜炎。DKA合并结核性脑膜炎临床比较少见，国内外报道较少，且两者临床症状及体征有重叠，容易漏诊。本文就笔者2001年9月至2011年7月收治的13例DKA合并结核性脑膜炎的患者的诊治资料进行分析总结，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料13例患者中男性7例，女性6例，均属于1型糖尿病；年龄31～81岁，平均53.3岁。所有患者均符合《内科学》第7版[1]DKA的诊断标准和分级标准，其中轻度3例（pH＜7.3，HCO3-＜15 mmol/L），中度5例（pH＜7.2，HCO3-＜10 mmol/L），重度5例（pH＜7.1，HCO3-＜5 mmol/L）。所有患者均否认既往有结核病史。本组均符合DKA合并结核性脑膜炎的诊断标准：①首先符合DKA诊断标准；②具有结核中毒症状伴有颅内压增高，脑膜刺激征阳性；③脑脊液性质为浆液性改变，白细胞数增加（10×106～1×109/L之间）；④抗结核治疗有效；⑤排除其他感染性疾病。

1.2 临床表现13例均具有不同程度的口干、多尿、多饮等糖尿病症状，同时伴有不同程度的意识障碍，其中嗜睡3例，浅昏迷6例，深昏迷4例；患者均有不同程度的头痛，初为间歇性，后呈持续性。5例具有典型的颅内压增高的表现；6例低热，5例中等发热，2例高热；急性腹痛3例；2例具有胸闷胸痛的表现。

1.3 影像学及实验室检查本组均行血酮、血糖、血气分析、血常规、血尿素、血肌酐、电解质、尿常规检查。13例均有血pH值降低(7.0～7.3)，二氧化碳结合力降低(4.1～15.8 mmol/L)，血糖明显升高(23.7～51.2 mmol/L)，血酮(+～+++)，尿酮(++～++++)。所有患者于常规治疗DKA后仍无神经系统症状改善，遂行腰穿检查均证实为结核性脑膜炎；4例行MRI检查可见脑室扩大、脑结核瘤、脑膜增厚等符合结核性脑膜炎的表现；6例行胸部X线检查提示肺部结核。

1.4 治疗方法①大量补液：遵循先快后慢的原则，密切观察血压变化；②小剂量胰岛素静脉滴注：控制每小时血糖下降速度3.9～6.1 mmol/L；③支持对症治疗：对血糖低于13.9 mmol/L者补充葡萄糖并按比例加入胰岛素，纠正水电解质平衡紊乱、防治并发症；④结核性脑膜炎的诊治：联合四种抗结核药物(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素/乙胺丁醇)，使用甘露醇联合甘油果糖降颅压，腰穿脑脊液置换并鞘内注药(异烟肼2 ml+地塞米松2 mg)治疗。

2 结果

完全治愈5例，病情反复6例，死亡2例，病死率约15.38%。

3 讨论

DKA是1型糖尿病患者最常见的急性并发症之一，如果不及时诊断和适当治疗，可能会导致更严重的并发症。1型糖尿病患者发生DKA的原因多是由于胰岛素用量不足、中断胰岛素治疗或者机体急性感染。据大量文献报道，32%的DKA是由急性感染所诱发的，其致病源包括结核分枝杆菌（2%）、病毒（49%）及其他种类细菌（49%）[2]。DKA患者可同时伴有颅内感染（脑膜炎或脑炎），如DKA合并结核性脑膜炎、单纯疱疹病毒2型和B组链球菌脑膜炎/脑炎，这些病例在国内外均有少量报道[3-5]。

由于糖尿病患者往往存在糖类、脂类及蛋白质代谢紊乱，机体血液及组织内糖和甘油含量异常增高，同时机体抗体产生明显减少，单核巨噬细胞系统吞噬功能减退。与此同时，肝脏生物转化形成维生素A功能障碍，导致维生素A缺乏，呼吸道黏膜抵抗力减退，有利于结核菌生长、繁殖，所以糖尿病合并肺结核在临床比较多见。另外，结核杆菌感染可使胰岛细胞营养不良伴萎缩，胰岛素分泌进一步减少，引起DKA。此时，胰升血糖素、生长激素和皮质醇等促进脂肪分解的激素增加，产生大量甘油三酯。酸性环境、免疫功能低下均为结核菌生长、繁殖、蔓延创造了良好的条件，使潜在的结核菌扩散，穿透血脑屏障，到达软脑膜和蛛网膜，引起结核性脑膜炎[5]。

DKA患者若发生急性神经功能障碍，弥漫性脑水肿是导致其进展的最常见原因。但是约20%[6]的患者发生急性神经功能障碍是与DKA疾病无关的，往往是由其他可能导致神经功能障碍的原因所造成的，比如颅内感染、急性脑出血或脑梗塞等。这些原因往往在DKA患者的体格检查时被忽视，常常在治疗DKA后神经功能障碍仍无好转，继而被影像学检查发现，甚至尸检时发现[7]。结核性脑膜炎同样也是诱发糖尿病发生DKA的诱因，DKA的临床症状与结核性脑膜炎部分重叠，如发热、头痛、神志不清、烦躁不安。这类患者，往往结合其糖尿病史，只会诊断DKA而忽视结核性脑膜炎。因此，若DKA的患者出现发热、头痛、神志不清、失语、性格改变、意识模糊，甚至昏迷，应仔细评估各方面的因素，明确是否由结核性脑膜炎引起[8]。

本组所有病例均未能在早期正确的诊断为结核性脑膜炎造成的神经功能障碍，经过正规的治疗DKA后，其神经系统功能障碍仍然进一步进展，提示脑组织可能存在水肿或者伴发中枢神经系统感染。怀疑中枢神经系统感染的存在应立即急查血液指标，若提示白细胞升高或高CRP水平，则应该高度怀疑结核性脑膜炎的存在。进一步的影像学检查和脑脊液生化能证实结核性脑膜炎存在。结核性脑膜炎是一种感染，是由于结核菌通过血行传播的主要焦点。因此，特别是在结核病发病率比较高的国家，常规随访的糖尿病患者应进行PPD试验及肺部X光片检查。

总之，当DKA患者经过正规治疗后神经功能障碍无改善或者加重，应该高度怀疑中枢神经系统结核杆菌感染，若能早期诊断，则势必明显改善患者预后，大大降低患者病死率。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008: 788-792．

[2]Lin SF,Lin JD,Huang YY.Diabetic ketoasidosis:comparisons of patient characteristics,clinical presentations and outcomes today and 20 years ago[J].Chang Gung Med J,2005,28(1):24-30.

[3]Raichur DV,Deshpande RV,Chandragowda DK.Tuberculous meningitis associated with diabetic ketoacidosis[J].Indian Pediatr, 1999,36(11):1183-1184.

[4]Aydin Y,Ustun I,Erol K,et al.Herpes simplex type-2 encephalitis masked by diabetic ketoacidosis[J].J Natl Med Assoc,2005,97(5): 722-724.

[5]武湘秀,李松石.糖尿病酮症酸中毒并发结核性脑膜炎一例[J].内蒙古医学杂志,2002,34(1):40.

[6]RosenbloomAL.Intracerebral crises during treatment of diabetic ketoacidosis[J].Diabetes Care,1990,13(1):22-33.

[7]Keane K,Gallaghar A,Ackroyd S,et al.Cerebral venous thrombosis during diabetic ketoacidosis[J].Arch Dis Child,2002,86(3): 204-205.

[8]Kennedy PG,Chaudhuri A.Herpes simplex encephalitis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,73(3):237-238.

Clinical analysis of diabetic ketoacidosis complicating tuberculous meningitis

LIU Xu-dong1,CHEN Yan2, ZHANG Zi-yin3,TANG Jian-jian3.1.Department of Neurology,the First People's Hospital of Ziyang City,Ziyang 641300,Sichuan,CHINA;2.Department of Neurology,the People's Hospital of Jianyang City,Jianyang 641400,Sichuan,CHINA;3.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan, CHINA

ObjectiveTo summarize the clinical features of diabetic ketoacidosis complicating tuberculosis meningitis.MethodsThe clinical data of 13 cases of diabetic ketoacidosis complicating tuberculous meningitis was retrospectively analyzed,and the clinical features were summarized.ResultsFive patients were cured,six suffered recurrence,and two died.The mortality rate was 15.38%.ConclusionThe early diagnosis of diabetic ketoacidosis complicating tuberculosis meningitis is very difficult.If neurological function damage appears or aggravates,this disease should be highly suspected,and early treatment can significantly improve the prognosis.

Diabetes;Ketoacidosis;Tuberculous meningitis;Prognosis

R587.2

A

1003—6350（2013）06—0860—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0367

2012-11-06)

张紫寅。E-mail：zhangziying168@126.com