读《重剂起沉疴》小识

马英 姬航宇 甄仲

清代医家王清任曾言：药味要紧，分量更要紧。药物剂量的掌握自古就是医家不传之秘，如何藉此为突破，进一步提高中医整体疗效？作为国家重点基础研究发展计划(973计划)项目“以量效关系为主的经典名方相关基础研究”负责人，仝小林教授带领科研团队历经潜心钻研，撷取多年心得结为《重剂起沉疴》[1]一书，2010年由人民卫生出版社付梓刊行。全书共约45万字，分为上中下三篇，上篇名为经方本源剂量的发现，专述中药大剂量应用理论本源及沿革；中篇名为大剂量临床实践，主要为著者临证心得；下篇名为古今经验集萃，为古代医家医论医话精粹。全书理论与临床水乳交融，行文夹叙夹议，立论高屋建瓴，读之酣畅淋漓。

如何准确掌握药物剂量以提高中医疗效，一直为中医工作者努力探寻的难题，历代医家进行了不断的探索与实践。春秋文献记载“若药不螟眩，厥疾弗廖”，可谓古人探索中药量效关系的发端。《伤寒论》经方尤以药专力宏著称，其后唐宋明清，多有记载，余师愚独重石膏，张景岳善用熟地，王清任偏擅黄芪均堪称佳话。而近人用药常药味多而药量偏小。该书作者通过对仲景制方特色、古今医经方大剂量的传承性、东汉出土文物的度量衡衡制考证、非标准衡制药物重量的现代实测等研究提出，岁月既淹，口耳相传，鲁鱼亥豕，近人误将仲景1两折合为3 g，现行《药典》剂量也大致如此。而学界对方药剂量传承的认识不统一，临床剂量应用差别也较大。就《伤寒杂病论》所载方药而言，就存在1两相当于3 g、6 g、9 g、13 g、15 g等诸多学术观点。作者认为将仲景1两折合13.75～15.6 g，最符仲景用药原貌，经得起实物及古代文献的考证推敲，并经长期临床治疗实践验证其疗效，为中医大剂量应用及中药量效研究奠定了较为厚重的基础。

辨证论治是中医理论的精髓，“理、法、方、药”又为辨证论治的核心，“量”已成为影响临床疗效最重要的因素。而中医理论体系中，理、法、方、药独缺对剂量的系统阐述，同时，既往对辨证论治的研究，也主要集中在理法方药上，对量的研究较少。这就造成中医方药“量效”研究与传承中存在较多的误解、混乱与困惑。公允而论，提倡中药大剂量应用医家历代不乏其人，但仝小林之前，鲜见有全面阐释其理论内涵者。仝小林及其团队经长期临证实践发现中药剂量可能存在的潜在问题，并进行长期有益的摸索，提出并验证了中药大剂量应用理论，着重探讨了其有效性、安全性。其中每多真知灼见，如“常用量不是最大有效量；《药典》规定量是安全量，不是最佳有效量”，再如欲重视大剂量应用的安全，需重视“识证用方”、“谙熟药性”、“循序渐进”、“以知为度”方能得心应手，达到大剂量应用的安全性与有效性的统一。与此同时，虽倡用重剂，但仍应“该大则大，该小则小，大小剂量，因症施治，随症施量，各得所宜”，并非一味重剂。在理论阐释之余，作者佐以个人临证经验，辅之古今医家大剂量应用中药的验案，堪谓理法方药齐备。

中医自古不传之心法在于药量，临床用药剂量大小、处方药味数的多寡，均有巨大差异，经方大家曹颖甫先生在《经方实践录》中谈到剂量：“师常诏余侪曰：予之用大量，实由渐逐而加来，非敢以人命为儿戏也……恽先生苦读《伤寒论》有年，及用轻剂麻黄汤，尚且绕室踌躇，足见医学之难。”虽知晓大剂量应用，然后学者若不得其精粹，终将迷惑不得要领，岂敢率性施治，草菅患者性命？事实上，在临证过程中，小剂量或常规剂量往往安全性高，应用广泛，多数医生对常规剂量用药都有丰富的经验；然大剂量由于超出《药典》范围，临床应用需承担较大风险，故其使用不如常规剂量广，医者缺乏大剂量用药的临床经验，更不敢轻易尝试。大剂量用药充分考验了医生识量和用量的水平，什么时候用大剂量？怎样提高大剂量用药的安全？正是本书所探讨的关键问题。

本书作者一改世人对传统中医保守、狭隘的偏见，将经年临证经验悉数刊出，以飨读者。如仝小林教授重用葛根治疗痉挛性斜颈验案，葛根汤方中葛根用之60 g，白芍用之90 g，酸甘化阴，舒筋解肌，效如桴鼓。其他如芡实、金樱子用至30 g以治蛋白尿，茵陈用至60 g以疗肝硬化腹水等，不胜枚举。再如书中遍携名医大剂量应用验案，如邓铁涛每重用黄芪以治重症肌无力，刘沛然常施重剂细辛以收奇效等，读后不仅使人耳目一新，更使人从中受到启示，可使后学者可拾阶而上，寻径以入。

品味《重剂起沉疴》之余，笔者深切体悟，由于中医方药复杂性的特点，准确把握临床方药用量，真正做到以“轻剂释顽疾”或以“重剂起沉疴”，实为提高临床疗效的关键。而目前对方药剂量研究和认识的不足，阻碍了中医药疗效的提高，因此方药量效关系研究已成为中医药学术的关键问题。诚如是书吴序所言，一帆飞渡，必将引起百舸争流。愿《重剂起沉疴》的问世为中医药理论及临证带来新的启迪。

[1] 仝小林.重剂起沉疴[M].北京：人民卫生出版社，2010.