癫痫中医证型及证候要素分布规律的文献研究

王越 刘金民 李淑芳 郑香春 江涛 王烁 鄢泽然

癫痫(epilepsy)是一种以脑神经元过度放电导致反复、发作性和短暂性的中枢神经功能失常为特征的慢性脑部疾病。据统计，全球超过5000 万癫痫患者，中国约有600 万活动性癫痫患者［1］，各地区治疗缺口多在60%以上［2］，是严重威胁人民健康的疾病之一。癫痫属中医痫病范畴，中医药辨证论治在其治疗方面具有一定特色和优势。由于中医证候命名、分类及诊断标准不规范，严重影响了中医临床疗效评价的科学性和权威性。针对以上问题，一些学者［3-4］提出以证候要素辨别为核心的辨证新体系，及基于病证结合及证候要素建立证候诊断标准的新模式。基于此，本文遵循循证医学原则，从文献研究入手，探讨癫痫证候及证候要素分布规律，以求为癫痫证候的标准化研究提供依据。

1 资料与方法

1．1 文献资料来源

中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库，2002 年1 月至2012 年7 月所收录的全部文献。

1．2 检索策略

以主题=“癫痫”OR“痫病”进行初次检索，以主题=“中医”OR“中药”OR“中西医”OR“中医药”OR“证候”OR“辨证”进行二次检索。将入选的文献下载，无全文者不计入统计。

1．3 纳入标准

包括中医临床辨证治疗、中医证候研究、专方或基本方治疗、中西医结合治疗、个人经验报道、理论叙述等具有明确关于癫痫(或痫病)证候分型的文献，证候的临床特征——症状(包括舌、脉)可完全或不完全具备。

1．4 排除标准

(1)叙述了症状和病机，没有归纳证候名称的文献;(2)民族医药、兽医兽药、科普类、食疗保健、体育锻炼、综述及动物实验研究类的文献;(3)研究内容为古代医籍中痫病证候、症状的文献;(4)未全文收录者;(5)重复发表的论文，取资料最全面的1篇;(6)内容有雷同的文献，经判断为同一研究后，取资料最完整的1 篇。

1．5 评价与筛选方法

针对计算机检索文献，根据纳入及排除标准对每一篇文献的题目、内容摘要进行阅读，剔除不合格文献;逐篇阅读经初步筛选后的文献全文进行二次筛选;将各个文献数据库中的合格文献进行对比，相同文献仅取1 篇。

1．6 文献数据录入的方法

1．6．1 证候名称的规范:

按照《中医临床诊疗术语证候部分》对文献中辨证分型的名称进行规范［5］。归类时遵照以下原则:(1)对具有相同含义但文字表述不一致的证型进行归类，并用同一证型命名，如:痰痫、痰浊内阻证均记为痰证;(2)对《中医临床诊疗术语证候部分》未提及的证型，按原文献予以保留，如:风火上炎，痰热内闭证。

1．6．2 证候要素提取方法:

按照《中医诊断学》分析证候的含义［6］，并参考《证素辨证学》将文献原始辨证分型中复合证候分解为基本证候即证候要素［7］。例如:“气血两虚”，分解为“气虚”、“血虚”。

1．6．3 统计方法

数据录入计算机，建立癫痫证候文献研究数据库。采用Excel 2007 进行统计描述，探索癫痫的证候要素分布规律。

2 结果

2．1 文献收集结果

根据拟定的检索词从2 个文献数据库中共检索到文献1369 篇，根据纳入和排除标准进行进一步评定与筛选，最终收集到合格文献63 篇，计253 条记录(每篇文献中关于证型的描述均作为一条记录)。

2．2 证型分布情况

在所有纳入的63 篇文献中共出现79 种证候类型，经规范、统一，整理后的证候类型共有67 种，以血瘀证、风痰证、痰热证、肝肾阴虚证、心脾两虚证最多见。五者累计构成比42．7%，证型出现2 次及以上者31 种。证型频次分布见表1。

表1 癫痫证型频次分布

2．3 证候要素分布规律

2．3．1 证候要素分布

共提取证候要素20 个，病性证候要素12 个，病位证候要素8 个。12 个病性证素中，痰、风、血瘀、气虚、火(热)出现频率(占所有记录的百分比)最高，分别为27．7%、18．7%、12．3%、11．5%和10.6%，五者累计构成比为80．8%;最主要的病位证候要素为肝，为29．4%，其次为肾、脾、脑(窍、神)频率依次为18．6%、16．4%和16．4%，四者累计构成比为80．8%。见表2、表3。

表2 癫痫病性证候要素分布情况

表3 癫痫病位证候要素分布情况

3 讨论

中医证候系统是一个非线性的多维多阶的复杂体系，给证候的规范化、诊断标准的建立带来一定困难。王永炎院士［8］提出传统证候进行降维降阶，将复杂的证候系统分解为数量相对局限、内容相对清晰的证候要素，然后通过证候要素之间的各种组合实现复杂辨证方法体系的可控性，使证候诊断的客观化、标准化成为可能。随着中西医结合诊疗思想不断发展，病证结合的诊疗模式已经成为当前中医临床诊疗和研究的一种重要的模式［9］。王天芳等［10］基于病证结合和证候要素框架对抑郁症、慢性乙型肝炎、慢性肾功能衰竭等多个病症进行证候研究，并提出这一框架可较好的应用于中医证候的规范化、标准化研究。

中医药治疗癫痫历史悠久，经验丰富。现有涉及癫痫证候诊断的标准主要有国家中医药管理局脑病急症协作组制定的癫痫诊断与疗效评定的试行标准(1992 年)、1993 年中药新药治疗痫证临床研究指导原则(第一辑)标准及中医病证诊断疗效行业标准(ZY/T001．1-94)三项。现有中医证候诊断标准陈旧，其中医证候命名、分类及诊断标准不统一、不规范，严重影响了其中医临床疗效评价的科学性和权威性。本文借鉴王天芳等人的方法［4］，从现代文献研究角度入手，初步探讨癫痫证候及证候要素分布规律，以求为癫痫证候的标准化研究提供依据。

对于癫痫，传统中医学一直很重视痰在疾病中的作用。明代楼英《医学纲目》云:“癫痫者，痰邪逆上也。”传统中医认为痫病之形成，无论始因七情不调、先天因素、脑部外伤、饮食不节或他病并发，均至脏腑功能失调，痰浊阻滞，气机逆乱，肝风内动。或脾胃虚弱，脾失健运，痰浊内生;或肝肾阴虚，阴虚内热，炼液为痰;或气郁化火，火邪炼液为痰;或瘀血内阻，血不利则为水，痰湿内生，痰瘀互结。一遇诱因，痰浊或随风动、或随气逆、或随火炎上，蒙蔽心神脑窍，发为本病。

本研究结果中，经规范后的证候类型中出现频次最高的是血瘀证，出现频次排前5 位与痰相关的证候为风痰证、痰热证，排第2 和3 位。这一统计结果不能直观体现痰在癫痫病机中的重要地位。其原因在于癫痫本身病程迁延、症状多样，使其证候也复杂多样。痰作为其病机中的关键，多与其他证候要素组合形成不同的证候，如表1 中与痰有关的证候有风痰证、痰热证、痰证、痰瘀互结、脾虚痰湿、肝风痰浊、肝风痰热、肝郁痰火、痰气郁滞、风火上炎痰热内闭等多个证候。这些复杂多样的组合形式降低了每个证型在总体中所占的比例。瘀血作为传统认识中癫痫的相对次要病机，与其他证候要素的组合形式也比较局限，最终导致血瘀证的频次最高。反观本研究中证候要素的分布，其结果则更符合传统中医对癫痫的认识，即其主要病理因素为痰，其次为风、血瘀、气虚、火热，病位主要在肝，涉及肾、脾、脑等多脏腑。

本研究纳入有关癫痫辨证文献证候类型达79种之多，规范后亦有67 种。其中5 个主要证候类型总构成比尚未覆盖全部类型的50%。其余证候类型出现频次均在15 次以下，可见其分布离散性大。在证候要素分布的研究中，规范前的79 种证候类型，共提取证候要素20 种，前5 位病性证候要素和前4 位病性要素的构成比均超过80%，对临床辨证的覆盖率较好。本研究结果提示对于癫痫这一复杂疾病，证候要素能准确而更简明扼要的反应疾病的病位、病性特征，并具有良好的覆盖性，应用病证结合及证候要素框架对于开展对癫痫的证候规范化研究具有很好的可行性和必要性。

此外，研究中也存在一些问题。理论上疾病都是有病位的，对于文献回顾性研究，部分证候类型条目只有病性证候要素，没有病位证候要素，如风痰证、痰热证等。再者，参考的证候要素的相关文献［7］中未提及阴、阳两证候要素，因此未对阳痫、阴痫两种证候类型进行证候要素提取。这些都对证候要素的文献分析及研究有一定的影响。

本研究仅针对近10 年的文献，且统计方法略显粗糙。更深入的现代文献、古籍文献研究及大样本、多中心的临床流行病学调查仍有待于开展，以为癫痫病证候规范化、标准化提供依据。

［1］ 中华医学会．癫痫诊疗指南癫痫分册［M］．北京:人民卫生出版社，2007:1-2．

［2］ 常琳．中国癫痫流行病学调查研究进展［J］．国际神经病学神经外科学杂志，2012，39(2):161-164．

［3］ 郭蕾，王永炎，张志滨，等．关于证候概念研究的思考［J］．山西中医学院学报，2006，17(4):54-55．

［4］ 王天芳，杜彩凤，吴秀艳．基于证候要素及病证结合的证候诊断标准模式的建立［C］．中华中医药学会中医诊断学分会第十次学术研讨会论文集，北京，2009:99-103．

［5］ 国家技术监督局．中医临床诊疗术语证候部分［S］．北京:中国标准出版社，1997．

［6］ 季绍良．中医诊断学［M］．北京:人民卫生出版社，2002:99-174．

［7］ 朱文峰．证素辨证学［M］．北京:人民卫生出版社，2008．

［8］ 张志斌，王永炎．辨证方法新体系的建立［J］．北京中医药大学学报，2005，28(1):1-3．

［9］ 陈可冀，宋军．病证结合的临床研究是中西医结合研究的重要模式［J］．世界科学技术，2006，8(2):1-5．

［10］ 吴秀艳，王天芳，赵燕．抑郁症、慢性乙型肝炎、慢性肾功能衰竭中医证候要素组合规律的文献研究［C］．全国第十一次中医诊断学术年会论文集，北京:2010:307-310．