慢性脑供血不足中西医再认识※

2013-04-08李楠楠陈志刚

河北中医 2013年2期

李楠楠陈志刚张娜

(北京中医药大学2012级博士研究生，北京 100078)

慢性脑供血不足(chronic cerebral circulatory insufficiency，CCCI)又称为慢性脑功能不全、慢性循环不全，是指由于脑动脉循环障碍引起的以头晕、头痛、失眠、健忘等自觉症状波动性消长，但临床表现及CT、核磁共振成像(MRI)等影像学诊断均未发现其他脑器质性病变，而且也不属于短暂性脑缺血发作范畴的一种疾病。多伴有高血压或眼底动脉硬化，脑循环检查确认脑血流低下，多是由椎-基底动脉供血不足、头颅内主要动脉的狭窄及血管痉挛、血压改变引起血流动力学及血液流变学异常导致微循环血液淤滞等因素引起。其中，动脉硬化是导致CCCI的主要原因，并与年龄、烟酒及高盐、高糖、高脂等不良饮食习惯因素相关。

CCCI是中老年的常见病、多发病，也是缺血性卒中、血管性痴呆、Alzheimer病、Binswanger病等多种疾病发生、发展的重要环节[1]，被称为危害中老年人健康的“隐形杀手”。近年来，随着生活节奏的加快、生活方式的改变，CCCI患者逐年增多，据统计80岁以上的老年人中80%有不同程度CCCI症状，60岁以上的人群中约2/3有CCCI病史[2]。但是，1989 年世界卫生组织(WHO)、1990年美国在脑血管病分类中相继取消了“脑动脉硬化症”这一诊断名称，此后除日本曾提出相应的命名和制订诊断标准外，在医学界一直没有公认的病名和诊断标准来对本病进行确切的定义和诊断。随着我国进入老龄化社会，CCCI患者不断增加，而我国医学界对此病的诊断却是空白，这不失为一种遗憾。兹将我们对CCCI的中西医认识，探讨如下。

1 西医认识

1.1 病名定义 CCCI的病名应该以确切的定义形式进行固化。首先，CCCI说明了疾病的病程，即“慢性”，此类疾病患者多以反复发作的头晕、头痛或持续的头昏沉感为主诉而就诊，病程常常持续数月至数年不等，由于症状轻微，对日常生活影响较小，故不会及时就诊；其次，CCCI指出了此类疾病的发生发展阶段，即“供血不足”，CCCI患者脑血流量约30～40 mL/(100 g脑组织·min)，处于正常脑血流量与缺血性脑血流量之间，因此不能称之为缺血，而“供血不足”确切的描述了这种状态。因此，CCCI确切的反应了这一疾病的特征，应予以承认和固化。

1.2 诊断标准 1990年日本学者提出CCCI的临床诊断标准：(1)临床表现：①由于脑循环障碍引起的各种自觉症状(头痛感、头晕等)波动性消长；②不出现脑的局灶神经体征；③多数伴有高血压；④眼底动脉呈硬化性改变；⑤在脑灌注动脉可闻及血管杂音；(2)CT所见：未见血管性器质性脑病变；(3)其他：①脑血管造影或颈部彩超及经颅多普勒(TCD)等显示脑灌流动脉闭塞或狭窄改变；②脑循环测定脑血流减低；③年龄基本>60岁；④确切地排除可以引起上述症状的其他疾病，如MRI检查无血管性器质性脑病变，则诊断更为确凿[3]。1996年日本学者经过研究后提出了更为确切而实用的诊断标准[4]：(1)有头痛、头晕、麻木等自觉症状；(2)有支持脑动脉硬化的所见：①伴有高血压、眼底动脉硬化改变等；②有时可闻及脑灌流动脉的血管杂音；(3)未见脑的局灶神经体征；(4)行头CT或(和)MRI检查确认没有血管性器质性脑病变；(5)排除由于其他疾病导致的上述自觉症状；(6)年龄原则上>60岁；(7)脑循环检查确认脑血流低下；(8)脑血管造影、颈部血管彩超、TCD等确认脑灌注动脉有闭塞、狭窄病变；(9)以上项目全部具备即可诊断为CCCI，特别是(1)～(5)为必备条件。2000年日本脑卒中学会再次修订CCCI的诊断标准[5]：(1)头晕、头痛、头沉等自觉症状；(2)有支持脑动脉硬化的所见：伴有高血压、眼底动脉硬化改变等，或有时可闻及脑灌注动脉的血管杂音；(3)没有大脑的局灶神经体征；(4)CT或MRI检查无血管性器质性脑改变；(5)排除其他疾病导致的上述自觉症状；(6)年龄原则上>60岁(可以放宽到45岁以上)；(7)脑循环确认脑血流低下；(8)数字减影血管造影(DSA)或TCD提示脑灌注动脉有阻塞或狭窄改变；(9)以上(1)～(5)项为必备条件。

从以上的诊断标准中可以看出，长久以来，CCCI的诊断多以症状+体征+影像诊断相结合的方法，但是临床实践应用中这种方法并不全面，常使医生对疾病难以确切诊断。因此，我们应在此基础上加以修订和补充，从而形成一个更加全面和完善诊断标准，以达到方便、简单、易确诊的目的。首先，从症状上进行判断，CCCI患者常以头晕、头痛、头昏沉为主诉，但是临床所见除以上症状外，尚有日间思睡、夜间失眠、健忘等，其中近事遗忘是此病的早期症状，除了主要症状以外，患者还常伴有疲乏、肢体麻木或无力、耳鸣、思维迟钝、注意力下降、行动迟缓、听力下降、视力下降、二便控制能力下降等一系列症状，伴随的症状也应加入到临床表现中。其次，关于辅助检查：(1)影像学检查：近年来，随着影像学技术的广泛应用，在高血压、糖尿病患者中发现较多的所谓无症状性腔隙性梗死或(和)白质脱髓鞘患者，有学者建议在诊断标准中将CT及MRI所见改为无血管器质性脑改变，或无明确相应体征的腔隙性梗死或(和)轻度脑白质脱髓鞘改变[6]，长期的临床实践证实，这一建议值得考虑和认同，无症状及相应神经系统体征的腔隙性死和轻度脑白质脱髓鞘多为脑小血管的病变所致，在脑供血不足中，除大血管狭窄、闭塞所致的供血不足外，小血管病变导致的小范围的供血不足亦应列入其中，且腔隙性梗死和脑白质脱髓鞘的病理改变并未达到缺血的程度，故应列入CCCI范畴；对于脑灌注大动脉病变所致的CCCI，除症状、体征及头部CT、MRI支持外，尚需血管影像学对血管狭窄存在及程度进行判断，对颅内外大动脉进行检查，可行磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影术(CTA)、DSA证实其存在狭窄并判断其狭窄程度。(2)功能科检查：主要用于证实颅内外动脉存在狭窄，用TCD、颈部血管彩超等检查方法。(3)关于脑血流分布的检查：近年有研究表明CT灌注(CTP)、核磁灌注(PWI)、单光子发射计算机断层成像术(SPECT)及正电子发射断层成像术(PET)等可对脑血流分布进行测定，并发现相应的血流低下区域，以证实CCCI患者确实存在脑灌注不足的问题。(4)脑功能的检查：CCCI患者处于脑功能不全的可逆期，但是相应的脑功能不全还是确实存在的，脑电图及视听诱发电位、事件相关电位检查等均可证实CCCI患者存在脑功能的下降。

综上所述，我们总结CCCI的诊断应包括以下几方面：(1)临床表现：1个或以上的主要症状及1个以上次要症状波动性消长，持续3个月以上；(2)体征：无相应的神经系统局灶体征；(3)脑动脉硬化的证据：高血压病史或眼底动脉硬化或脑灌注动脉血管可闻及杂音；(4)影像学检查：①头CT或MRI证实无血管性器质性脑病变，或无明确相应体征的腔隙性梗死或(和)轻度脑白质脱髓鞘改变；②MRA或CTA或DSA等证实颅内外动脉存在狭窄并判断其狭窄程度；(5)TCD、颈部血管彩超证实颅内外血管狭窄；(6)脑血流低下证据：CTP、PWI、SPECT、PET中的任何1项，证实存在脑血流低下；(7)脑功能检查：脑电图及视听诱发电位、事件相关电位检查等证实确实存在脑功能低下。

1.3 疾病分型 1991年日本第16次卒中学会根据是否并发脑梗死将CCCI分为3型：Ⅰ型：单纯CCCI；Ⅱ型：CCCI+脑实质改变(CT或MRI发现腔隙性脑梗死)；Ⅲ型：脑实质改变(CT或MRI发现脑梗死及腔隙性脑梗死)+CCCI。对于以上分型，许多学者曾提出不同意见，认为此类分型混淆了CCCI和脑梗死。有学者曾提出按照CCCI发生的病因将其分为标准型、低血压型、高血压型、高血脂型、高血黏滞型、动脉硬化型、脑实质改变型及混合型共8型[7]，但以上分型标准均未得到广泛的认同和应用。

我们现结合临床认为，CCCI可按照其病生理变化分为大动脉狭窄型和小血管病变型，具体分类如下：(1)CCCI大动脉狭窄型：Ⅰ型(失代偿型)：症状+影像学检查确认除外脑器质性脑改变+血管相关检查确认颅内外动脉存在狭窄+脑血流检查确认脑血流减低+脑功能检查确认脑功能减低；Ⅱ型(代偿型)：无症状+影像学检查确认除外脑器质性脑改变+血管相关检查确认颅内外动脉存在狭窄+脑血流检查确认脑血流减低+脑功能检查确认脑功能减低；Ⅲ型(代偿良好型)：仅影像学及血管相关检查证实存在颅内外动脉狭窄但无症状、无局灶神经体征、无脑功能改变；(2)CCCI小血管病变型：Ⅰ型：症状+头CT或MRI见脑白质脱髓鞘、无症状且无局灶神经系统体征的腔隙性脑梗死+脑功能检查证实脑功能低下；Ⅱ型：无症状+头CT或MRI见脑白质脱髓鞘、无症状且无局灶神经系统体征的腔隙性脑梗死+脑功能检查证实脑功能低下；Ⅲ型：仅头CT或MRI见脑白质脱髓鞘、无症状且无局灶神经系统体征的腔隙性脑梗死。

1.4 治疗方法现代医学对于CCCI的治疗，目前主要着眼于保护残存的神经功能，改善与恢复受损的神经功能。其治疗主要分为药物和非药物治疗两部分，药物治疗主要是扩张血管、控制血压、改善脑血流循环、抗凝溶栓、抗脑水肿、改善脑代谢及保护神经细胞等方面。非药物治疗的常用方法包括放射性介入治疗、血管内手术清除动脉硬化斑块、以及颈内动脉内膜剥脱术和血管搭桥术。针对不同症状表现，亦可以采用针灸、理疗以及颅脑电刺激疗法等。

2 中医认识

CCCI是现代医学病名，中医学中并没有与之相应的病名，但结合临床症状表现，本病应属于眩晕、头痛、失眠、健忘等范畴。早在《黄帝内经》就有类似病证的论述，《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”这些描述与CCCI症状非常相似。中医学认为本病病机复杂，虚实夹杂，属本虚标实，其病位在脑，以肝肾不足、气血亏虚，髓海不足为本，痰浊瘀阻为标，精损髓伤、清窍失养为其病机关键。在病因方面，CCCI主要与年老体衰、久病损伤、饮食不节、情志不遂、劳逸过度以及体质等因素密切相关。本病多发于老年人，且多病情迁延日久，年迈久病，气血亏虚，气为血之帅，气虚而运血无力，则血瘀于脉中，血脉凝滞，瘀滞经络，不通则痛，故可见头痛；气虚不能行水，则津液内停，聚而成痰，痰浊内蕴而成伏邪，伏邪留于体内，遇外邪引动则病情反复，故症状呈波动性；气虚失于运化，脏腑失养，血液生化无源，加重血虚，血为气之母，血虚则气不能生，加重气虚，气血亏虚不能上荣头面，故见头晕、头痛、头昏沉感；血不养心，则心神失养而出现失眠；肝血不足，阴不制阳，肝失调达，则情志抑郁、焦虑。此阶段，以气血不足、痰浊瘀阻为主，但神机尚未损伤，仅表现为上述症状波动性消长，故治以益气养血活血、化痰降浊为主，临床可予补阳还五汤加减，并加用化痰药物治疗。若在此期，疾病未得到合理的治疗及控制，则会进一步发展，肝肾阴虚更甚，气血亏虚加剧，而致脑络受损，精损髓伤，神机失用。清代叶天士在《临证指南医案》中提出“初病在经，久病入络……”“病久痛久则入血络”等。脑络是网络交错于头窍的络脉，其生理功能是维系脑髓神机的正常状态。痰瘀互结，脑络不通，气血难以上输，导致脑乏清阳之助、津血之濡；痰瘀互结于脑络，郁蒸腐化，久则凝聚成毒，邪毒留滞，伤津耗气，动血留瘀，而损伤脑络，络损不能濡养脑髓，故髓伤而神机失用，灵机记性受损；精血同源，血虚则精亏，且肾藏精，肾虚失于封藏，则见肾精亏虚，精损髓伤，髓海不足，故络损髓伤，精亏髓少，而出现健忘、思维迟钝甚至痴呆。此阶段主要以神机失用、出现脑的功能改变为主要表现，治以活血通络、化痰祛瘀、填精益肾治标，滋补肝肾、益气养血治本，可予黄饮子加减。