剖宫产术后瘢痕处妊娠临床特点分析

武心荣

(安徽省萧县人民医院，安徽 萧县 235200)

剖宫产术后瘢痕处妊娠就是由于剖宫产后受精卵在剖宫产术后的子宫下段切口的瘢痕部位形成的一种罕见的异位妊娠［1］。我院对23例剖宫产术后瘢痕处妊娠患者的临床相关情况进行了总结，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取2004年5月至2012年5月在我院治疗的23例剖宫产术后瘢痕处妊娠患者的临床资料为研究对象。年龄最小26岁，最大37岁，平均(32.4±1.2)岁，孕周最短37周，最长41周，平均(40.5±0.3)周。孕次在2－5次之间，剖宫产史最少1次，最多3次，平均1.6次，妊娠相隔年数：1－2年3例，2－3年5例，3－4年10例，4－5年4例，6年以上1例。前次剖宫产的指证为：妊娠高血压病6例，头位不正4例，巨大儿5例，骨盆狭窄5例，产妇要求3例。剖宫产切口选择横切口为14例，纵切口9例。所有的患者均符合剖宫产术后瘢痕处妊娠的诊断标准［2，3］：患者有停经史或阴道流血史，血和尿检HCG呈阳性，B超显示宫腔内和宫颈管无妊娠组织，妊娠囊位于瘢痕处的子宫峡部前壁，肌层薄，缺少正常的子宫肌层组织。

1.2 方法：依据患者的临床表现结合辅助检查，特别是HCG水平等，配和诊断性刮宫进行保守或手术方法治疗。药物以甲氨蝶呤(每次20mg，1次/d，连续5次)和米非司酮(每次25mg，每隔12h 1次，连续5d)，并动态监测血HCG和B超等检查，待维持在正常水平后，孕囊周围的血供稀释后在超声下清宫。而对于孕囊较深和血HCG水平高者则行子宫动脉栓塞术。而有出血且量较多者可予以药物止血以及纱布填塞或者手术清除修补病灶子宫，尽可能的保留子宫，除非中晚期剖宫产术后瘢痕处妊娠才进行子宫切除术。

2 结果

单纯运用甲氨蝶呤和米非司酮治疗剖宫产术后瘢痕处妊娠13例，另外有3例结合清宫治疗，2例选择子宫动脉栓塞术治疗，2例行病灶子宫清除修补术，3例行子宫切除术，以上患者均全部治愈。除了药物治疗的13例中有2例出现肝功能损害，停药后缓解。余均无明显的并发症。

3 讨论

剖宫产术后瘢痕处妊娠指的是由于剖宫产后受精卵在剖宫产术后的子宫下段切口的瘢痕部位形成的一种罕见的异位妊娠［4］。由于剖宫产后均存在疤痕存留的情况，再次妊娠受精卵容易着床于子宫瘢痕处，但是由于解剖结构薄弱，随着胚胎的增大会随时破裂，处理不及时或者不当则可能危及母婴安全。目前对于其具体的发病机制尚不明确［5］，但是可以肯定的是与剖宫产术后子宫切口愈合不良有关［6］。机制为疤痕较大留有缝隙或空洞，局部内膜缺损或术后子宫内膜炎、多次人工流产刮宫使得宫壁内膜损伤，受精卵着床种植在疤痕处，内膜不能充分蜕膜化而发生绒毛植入或宫内着床后血供不足，为摄取足够营养，绒毛部分伸入到子宫下段切口疤痕处甚至宫颈部位。所以其高发人群为有剖宫产、流产史或子宫发育不良者。

目前诊断剖宫产术后瘢痕处妊娠主要依靠确切的病史结合辅助检查。诊断依据为［7］①宫腔内或者子宫颈管无妊娠。②子宫峡部前壁见孕囊生长发育。③孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷。就流产表现来说，剖宫产术后瘢痕处妊娠一般都有停经史，阴道流血、下腹疼痛等。但是宫颈妊娠的临床表现与之类似，但是其鉴别要点是宫颈妊娠B超显示孕囊附着处与膀胱之间有清楚的完整子宫肌壁，孕囊位于宫颈，而流血量往往较剖宫产术后瘢痕处妊娠多。而子宫肌壁间妊娠则患者有明显的下腹疼痛，子宫存在不规则块状物伴压痛，B超显示受精卵在子宫肌壁层着卵，子宫肌层包裹其内［8］。

剖宫产术后瘢痕处妊娠以杀胚、减少出血、保留子宫为原则。治疗上主要仍有保守和手术两类方法。采取甲氨蝶呤保守治疗对医院的要求低，一般在基层医院即可开展。且其配合超声监护下刮宫是一种安全有效、简便的治疗方法。适用于阴道流量少、一般情况好的患者。国外学者Bouyer［9］就采用甲氨蝶呤治疗12例剖宫产术后瘢痕处妊娠，其中对6例进行甲氨蝶呤直接注入胚胎中获得成功。而多数出血量较多患者，则采用子宫动脉栓塞加B超监护下刮宫是最适合的。本例中2例行此手术治疗，行刮宫后出血量在50mL以下，且子宫完整无损，经过3个月的随访效果满意，无明显并发症出现。而对于出血量在2000mL者，考虑到患者可能出现休克、DIC等严重并发症情况，建议结合患者的病情考虑子宫修补术或者切除术。

［1］ 陈茵.15例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果分析［J］.中国医药导报，2011，8(16)：179－180.

［2］ 李鸣辉，杨婧.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠20例临床分析［J］.医学信息(中旬刊)，2011，24(6)：2322－2323.

［3］ 李靓，刘永莹，张晓萍.子宫剖宫产瘢痕妊娠的治疗分析［J］.中华全科医学，2008，6(9)：919－920.

［4］ 黄文华.剖宫产术后疤痕处妊娠两种治疗方法临床探讨［J］.中华全科医学，2012，10(9)：1410－1411.

［5］ 沈孟荣，孙丽.584例剖宫产后再次妊娠分娩孕妇的产科处理方式探讨［J］.河北医学，2012，18(2)：155－158.

［6］ 潘国华.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床诊断及治疗研究［J］.中国医药指南，2008，6(23)：88－89.

［7］ 张柏燕，田颖.少数民族地区剖宫产术后子宫瘢痕妊娠18例临床诊治分析［J］.医学信息(中旬刊)，2011，24(8)：3530－3531.

［8］ Iavazzo C，Salakos N，Vitoratos N，et al.Intrauterine devices and extrauterine pregnancy.A literature review［J］.Clinical and experimental obstetrics＆gynecology，2008，35(2)：103－106.

［9］ Bouyer J，Rachou E，Germain E.Risk factors for extrauterine pregnancy in women using an intrauterine device［J］.Fertility and Sterility，2000，74：899－908.