TIA与脑梗死的相关性

高春燕 英俊岐

短暂性脑缺血发作(TIA)和脑梗死是神经科的常见急症，是同一缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段，随着科学的发展，人们对TIA与脑梗死的关系有了更深入的认识。一方面TIA可以进展为脑梗死，另一方面TIA又能改善继发性脑梗死的预后。本文探讨TIA与脑梗死的相关性。

1 TIA定义的演变

美国第四届脑血管病普林斯顿会议在1965年将TIA定义为:突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24 h，且排除非血管源性原因［1］，这是传统的TIA定义。随着TIA研究的不断深入，其经典定义受到挑战。有研究表明，TIA平均发作时间颈内动脉系统为14 min左右，椎-基底动脉系统为8 min左右。发作时间大于1 h的大部分患者均有不同程度脑梗死［2］。Albers等［3］在2002年修改TIA的定义为:TIA是短时间发作的神经功能障碍，是由局灶性脑或者视网膜缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1 h，并且没有急性脑梗死的证据。

随着医学影像技术的不断进展，TIA持续时间的概念不断被淡化。Shah等［4］的研究表明，在持续时间＜24 h的TIA中，60%持续时间＜1 h。在持续时间＜1 h的患者中，约30%在弥散加权成像(DWI)中存在脑损伤的证据。在持续时间6～24 h的缺血事件中，不足60%的患者DWI存在脑梗死的证据。因此，1 h时间定义并不能区分有无组织梗死。有鉴于此，2009年6月美国心脏协会和美国卒中协会提出了新的TIA定义:脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍［5］。新定义表明，是否有梗死才是TIA和脑梗死的唯一区别，症状持续时间不再是TIA的关键所在。

2 TIA与脑梗死的异同

TIA和脑梗死具有相似的病理生理基础，都是由各种原因导致的脑组织缺血。两者从病因学和治疗学的角度看，并无本质区别，是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。从并不造成神经元损害的短暂轻微脑缺血到可造成部分神经元缺失的中度脑缺血再到可造成脑梗死的严重脑缺血是连续的疾病谱。TIA为短暂性神经功能障碍［5］，具有可逆性、一过性的特点。老龄、高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、吸烟、缺乏运动等均为TIA和卒中已知的共同危险因素。Kidwell等［6］效仿心血管系统“急性冠脉综合征”的定义，提出了“急性缺血性脑血管综合征(acute ischemic cerebrovascular syndrome，AICS)”的概念，用来笼统地描述那些在急性期我们尚不能确定是TIA还是脑梗死的脑缺血事件。对TIA患者的临床和影像学表现进行综合评估，确定是否存在急性脑损伤，积极干预，挽救缺血脑组织，这才是区分TIA和脑梗死的关键。

3 TIA短期可进展为脑梗死

3．1 TIA后近期脑梗死的发病率 研究显示，15% ～20%的缺血性卒中患者在发病前曾经发生过TIA［7］。研究发现，4%的TIA患者24 h内发生脑卒中，5%的在2 d内发生脑卒中，8% ～12%的患者7 d内发生脑卒中，9．2%的患者在30 d内发生脑卒中，10% ～20%的患者90 d内发生脑卒中［8］。所以，TIA进展为脑梗死的最高风险时段为发作后的最初几天，是TIA被视为急、危、重症的依据。但目前对其相关危险因素的重视不够和对TIA的误判、低估，是导致TIA进展为脑梗死发病率增高的重要原因。

3．2 TIA短期进展为脑梗死的危险因素

3．2．1 TIA的病因和症状持续时间:TIA是一组有着不同病因的临床综合征。TIA的预后在某种程度上取决于其病因。研究显示，病因为大动脉粥样硬化的TIA患者卒中风险最高，而病因为小动脉病变的 TIA患者卒中风险最低［9，10］。Albers等［3］认为，TIA患者潜在的发病机制是比症状的持续时间更关键的预后决定因素，然而，在每一相同机制范畴内，TIA的持续时间越长预示再发脑梗死的风险越大。伴有大动脉粥样硬化疾病的TIA患者，其7 d和30 d脑梗死发生的危险分别是4．0%和12．6%。而腔隙性梗死患者相同时间内脑梗死再发风险仅为0和2%。Ois等［11］发现，近期TIA史(7 d内)是患者预后不良的独立危险因素，与仅出现感觉或视觉症状的相比，出现肢体无力或言语障碍者梗死风险显著增高。另外，症状持续时间越长，发作越频繁，预后越差。

3．2．2 血管病变:Calvet等［12］报道，大动脉狭窄为TIA患者发生脑梗死的独立危险因素。如颈内动脉狭窄50%～99%的TIA患者脑梗死发生率 2 d和 90 d内分别为 5．5%和20．1%［13］。颅内血管狭窄50% ～99%的TIA患者，脑梗死发生率90 d内为6．9%［14］。TIA发病后的卒中风险随动脉狭窄程度的增高而增高，对于有动脉狭窄的TIA患者，除应用抗血小板药外，也应给予调脂药物稳定斑块和减缓动脉硬化发展，以减少斑块脱落和血管闭塞，并尽早对重度狭窄或闭塞的患者行颈动脉内膜切除术或血管成形和支架置入术以预防脑梗死［15］。

3．2．3 心脏病:Medi等［16］认为，TIA 患者合并非瓣膜病性心房颤动(atrial fibrillation，AF)是发展成脑梗死最强的独立危险因素。对于其他类型的心脏病，包括急性心肌梗死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等，如有心功能不全，无论有无症状均是影响TIA预后的危险因素，脑梗死风险是心功能正常者的2倍。

3．2．4 高血糖:糖尿病以及糖耐量异常 是TIA发展至脑梗死的独立危险因素。Vermeer等［17］通过对3 127例 TIA患者2．6年的随访研究发现，糖耐量异常组脑梗死发生率是血糖正常组的2倍，而糖尿病组梗死发生率则增高接近3倍。

3．2．5 血脂异常:研究表明，积极调脂治疗可有效预防TIA患者发生脑梗死，他汀类药物可显著降低总胆固醇和LDL-C、TG水平，使TIA患者的脑梗死风险降低20% ～50%［18］。

3．2．6 其他因素 有研究发现，对于55岁以上TIA患者，年龄每增大10岁，其脑梗死风险成倍增高，死亡风险则增高79%［19］。另有研究表明血浆C反应蛋白、纤维蛋白原、脂蛋白相关磷脂酶A-2是TIA后发生脑卒中的预测因素［20］。但目前，此类研究数目较少，还需大规模临床实验证实。

4 TIA对后继脑梗死有脑保护作用

TIA是脑梗死的危险因素，而另一方面有很多文献提出TIA对后继脑梗死有脑保护作用，其保护作用是通过短暂缺血/缺氧触发内源性神经细胞保护机制，增加神经元细胞对继发致死性缺血/缺氧的抵抗能力，这种神经元保护作用称为缺血耐受或缺血/缺氧预处理，但其具体机制尚未完全阐明。影响TIA产生脑保护的因素如下。

4．1 TIA的发作频率 研究观察，TIA发作2～3次后发生脑梗死的患者神经功能受损较轻，仅发作1次或3次以上者和从未发生TIA者神经功能受损程度较重，推测原因为1次缺血发作时间太短，还不能产生缺血耐受;而发作大于3次以上者，因为发作间隔短暂，累积性损伤导致神经元发生坏死，不能产生缺血耐受［21］。

4．2 TIA发作持续时间 Moncayo等［22］发现，曾有 TIA发作且持续时间在10～20 min的患者，之后发展为脑梗死者，其预后较之前无TIA或有TIA发作但持续时间短于10 min或超过20 min的患者好。推测脑缺血20 min是产生脑保护的“关键时间”。

4．3 TIA与脑梗死间隔时间:有研究表明，缺血耐受发生于首次TIA发作后至少24 h，持续5～7 d，属一短暂现象［23］。Moncayo等［22］也观察到，在TIA发作1周内发生脑梗死者，其神经功能缺损较轻，Ⅰ级预后发生率高。

4．4 TIA与脑梗死体积 有研究通过核磁共振成像观察到，TIA发作和发生脑梗死的间隔时间＜4周和≥4周相比，前者的梗死面积减少，梗死区血流量较多，弥散加权扩散系数和平均血流速度都好于后者［24］。

TIA可谓脑梗死的双刃剑，但随着用来鉴别TIA与脑梗死的临床、实验室和影像学技术的不断进步，人们对其认识也将日益深入。积极开展健康教育，对有TIA症状的患者及时评估，专业治疗可明显减少卒中的致残率、病死率、复发率。

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