中枢神经系统结核瘤七例临床分析

翁国虎

(海南省人民医院神经内科，海南 海口 570311)

中枢神经系统结核是颅外结核经血液传播所致，占所有结核病的10%～15%[1]，发病率及死亡率很高[2]。它表现为结核性脑膜炎和结核瘤，二者可以同时发生，亦能单独出现。结核瘤是一种肿瘤样的占位性病变，好发于幕上，在影像学上具有囊性、纤维钙化性特征。由于活体组织炎性渗出物和病原菌少见[2]，病原学检查阳性率低，它的确诊需要活体组织病理学的支持。中心干酪样坏死灶被类上皮组织细胞和郎罕巨噬细胞所包绕是结核瘤的病理特征。因此诊断明确的患者需尽快启动规范的抗结核治疗，挽救患者的生命。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2002年1月至2010年12月入住我科的7例患者，采集脑脊液，完善颅脑CT及MRI平扫加增强扫描。均经以下结核瘤确诊标准确诊：(1)病原学诊断：活体组织及脑脊液培养出结核分枝杆菌；活体组织及脑脊液抗酸染色检测出结核分枝杆菌；脑脊液PCR检测到结核分枝杆菌DNA。(2)病理诊断：干酪样坏死灶，病灶内可见类上皮细胞或郎罕巨细胞。(3)临床诊断：诊断性抗结核治疗后临床症状缓解，病灶缩小或消失。满足以上诊断标准中的1个条件即可诊断。7例患者中男性4例，女性3例，年龄16～63岁，1例近期有活动性肺结核接触史，1例因结节性多动脉炎长期服用激素，无合并HIV感染者。所有患者经济及社会条件均较差。

1.2 临床表现 体重下降、乏力、发热、头痛是最常见的临床表现。3例出现痫性发作，3例有肺结核或其他部位结核的证据。3例在治疗脑膜炎时发现颅内病灶。所有患者均行脑脊液培养和聚合酶链反应（PCR）检测，脑脊液培养均为阴性，其中1位患者PCR呈阳性。1例患者在CT指导下立体定位活检，4例患者行开颅切除术。5例患者的活体组织标本使用福尔马林固定后行石蜡切片，标本进行抗酸染色，未发现抗酸杆菌，组织病理检查提示肉芽肿性炎症伴有中心部位的干酪样坏死，可见大量类上皮细胞及郎罕巨细胞，淋巴细胞浸润，病灶周围可见神经胶质增生和水肿。

1.3 影像学资料 CT扫描提示病灶中心区域呈低密度，周边环形强化。MRI提示占位性病灶，病灶直径0.5～4 cm，T1呈低信号，T2呈高信号，在增强扫描上病灶均强化。单一病灶6例，同时存在大脑和小脑病灶1例。其中，大脑半球病灶5个，小脑半球病灶1个，延髓病灶1个。在大脑半球的病灶中，3个位于额叶，1个位于顶叶，1个位于顶枕交界处。

2 结果

初期每例患者均给予四联抗结核药物治疗3个月和糖皮质激素治疗1个月，维持期给予二联抗结核药物治疗18～24个月。1例因脑积水行脑脊液分流术，1例因脑积水、脑疝形成放弃治疗。治愈6例。平均住院21～53 d。

3 讨 论

世界卫生组织估计，世界上有1/3的人口感染了结核。如果这种趋势继续保持，将有10亿人成为新的感染者，2亿人将患结核病，未来20年中，将有3 600万人死于该病。中国是世界上结核疫情非常严重的国家，发病率排名世界第二，占全球所有结核病例的15%左右。世界卫生组织预测，中国每年确诊的新增结核病例为880万。我们的观察发现，社会、经济情况低下(100%)、活动性结核患者接触史和阳性家族史(28.6%)和结核病的流行有关[1，3-4]。有研究表明在发展中国家结核病的发病年龄在25～45岁[5-6]，这和我们观察的患者的平均年龄接近。一些临床研究提示50%的患者同时患有结核瘤和脑膜炎[7]，在我们的观察中，3例患者伴有脑膜炎，与研究资料相符。但是也有研究认为中枢神经系统结核瘤并不常伴有脑膜炎，10%的患者会伴有脑膜炎[8]。尽管病原学检查是结核瘤确诊的金标准，但是抗酸染色法缺乏敏感性[4]，临床上很多结核瘤患者都出现培养及抗酸染色阴性结果[6，9-10]，我们所观察的病例中只有1例患者的脑脊液通过PCR检测结果呈阳性。有研究发现幕上的病灶含有的细菌和炎症反应少，这也许是细菌抗酸染色阳性率低的原因之一。另外，患者免疫功能受抑制的程度可能会影像细菌的数量，这也是影像细菌抗酸染色阳性率的原因之一。我们的观察中，结核瘤主要位于幕上，额叶是最常受累的部位，这和近期的一些报道相类似[11-12]。MTMRI在鉴别胆囊感染和胆囊肿瘤中的作用已被临床接受，所以在诊断具有囊性特征的结核瘤的诊断上它可能会有帮助[13]。有研究表明在脑结核瘤的MTMRI和体内质子磁共振波谱比较中，MTMRI的T1加权相更有价值[14]。各种各样的微生物，包括真菌、寄生虫和细菌都能导致脓肿形成。化脓性脑脓肿及坏死性肿瘤影像学上亦表现为中心部位坏死伴周边环形强化，这些疾病与结核瘤的鉴别需要病理活检。结核瘤的患者活体组织病理学提示干酪样坏死灶，病灶内可见类上皮细胞或郎罕巨细胞。而化脓性脑脓肿病理特征性改变如下：(1)中心坏死区域有大量的急性炎症细胞；(2)急性或慢性炎性肉芽组织区域；(3)脑组织周围水肿带[8]。我们观察的患者活体组织病理切片上无急性炎症细胞。多核巨细胞在结核和真菌感染中常见，六胺银（GMS）染色和糖原(PAS)染色能帮助我们确定真菌性结构。在脑囊虫病中，寄生虫的主要结构特征(外皮、表皮)能够被发现。神经结节病以非干酪样肉芽肿为特征，它以系统性疾病为主要表现，很少仅累及神经系统[8]。由于中枢神经系统结核病的预后取决于疾病的临床阶段和患者的年龄[15]，所以早期的诊断和治疗非常重要。如果病原学或病理诊断阳性，我们会立刻启动抗结核的药物治疗。但如果病原学结果阴性，而患者又拒绝行组织病理活检，临床病史、诱因和胸部X线片检查仍然是诊断的最重要的资料。当怀疑中枢神经系统结核的诊断时，可以进行诊断性治疗[1]，而对抗结核药物有效也反过来证实我们的诊断。在起病初的3个月，我们的患者启动四联抗痨药物，主要是异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，同时使用糖皮质激素1个月。在随后的12～18个月里，我们选择异烟肼和利福平或异烟肼、利福平、乙胺丁醇作为治疗药物。在强化治疗后3个月里，大部分的临床症状缓解。一个持续的系列报道指出约40%的患者对抗痨药物敏感[7]。病灶体积的缩小或消失及钙化灶的出现是恢复期的影像改变。如果病灶仍持续存在，则需要外科手术切除。

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