一例毒蛇咬伤致感染性休克合并多器官功能障碍的护理

雷 艳

（中国人民解放军187中心医院肿瘤泌尿外科，海南 海口 571159）

毒蛇咬伤后起病急，病情进展迅速而严重，症状复杂，生命体征变化快，容易造成多个系统器官功能衰竭，如得不到及时有效的就治，死亡率为0%～35%[1]。感染性休克是较常见的危重急症，是严重的全身性病态综合征，由于休克时血液灌注的急剧减少，导致各脏器功能衰竭。多年来，感染性休克的病死率一直居高不下（50%）[2]。临床需尽早诊断，采取及时有效的急救措施，从而减少并发症、致残率及死亡率的发生。2012年6月，我科成功的抢救了1例毒蛇咬伤导致感染性休克合并多器官功能障碍的患者，现将护理体会报道如下：

1 病例简介

患者男，37岁，因“毒蛇咬伤右手背侧3 d“于2012年6月4日入院，查体：体温（T）38.7℃，脉搏(P)180次/min，血压（BP）53/32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，急性病容，神志模糊，瞳孔散大，全身皮肤、黏膜稍有发绀，呼吸微弱，呈点头样呼吸，右手创面敷中草药，可闻及恶臭味，右手的尺侧糜烂，面积大小约5 cm×4 cm×6 cm，表面苍白，散在水泡，可见少量清亮渗液，右上肢肿胀明显。患者入院时感染性休克、昏迷，入科后积极完善血常规、生化、凝血四项等相关检查并同时立即给予建立多条静脉通道给予快速补液，多巴胺60 mg+氯化钠250 ml静滴，氯化钠500 ml静滴，患者瞳孔直径3.0 mm，对光反射灵敏。患者目前血压不平稳，多巴胺维持血压，呼吸音正常，心率172次/min。考虑到呼吸困难，请麻醉科于2012年6月5日08:50给予行气管插管术。因病情需要，予10:10行气管切开术。予碱化尿液、保护心肌等对症处理，血必净促进体内毒素排除体外，应用氢化可的松稳定细胞膜，增强血管活性药物反应性以及抗休克作用，同时予呼吸机辅助呼吸、护肝、护肾、输血纠正贫血、输白蛋白纠正低蛋白、输血小板、加强抗炎、利尿、升压、脱水、蛇药口服及外敷等治疗。患者昏迷3 d，于2012年6月7日意识恢复，2012年6月10日床边行右手背扩大清创+负压封闭放置引流术（VSD），术程顺利，术后一周于2012年6月16日撤去VSD，伤口中间见新鲜肉芽组织。经16 d治疗，患者于6月20日病情好转出院。

2 护理体会

2.1 医护人员紧密配合 患者毒蛇咬伤并感染收入我科，住院第2天，因感染性休克致心脏骤停达5～6 min，抢救中及时有效的心脏按压、通气、迅速输入抢救药物，对抢救成功起了关键作用。患者从入院到复苏的全过程，护士观察病情变化认真及时，技术操作快速准确，配合医生业务熟练，为抢救争得了宝贵时间。

2.2 快速开通静脉补液通路 患者被毒蛇咬伤后，咬伤部位由于大量体液渗入组织间隙，广泛肿胀以及毒素作用致感染性休克，导致有效循环血量减少，早期建立静脉通路并液体复苏至关重要。应合理的选择液体复苏的部位，立即建立两条以上的静脉通路，保证输液、输血通畅，协助医生在患者右侧颈外静脉留置中心静脉导管测量中心静脉压。中心静脉压低于5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)提示循环血容量减少，中心静脉压高于5 cmH2O提示心力衰竭，静脉血管床过度收缩或输液过量。保持静脉通路的通畅，遵医嘱迅速准确地输入液体，并做好记录，控制输液的量、速度和温度。输液中遵循“先盐后糖，先快后慢，先多后少，见尿补钾，见酸补碱，量出为入”的原则。遵医嘱静脉多次输入白蛋白、血浆，改善微循环，提高胶体渗透压。同时观察患者用药后的治疗效果及不良反应。

2.3 严密观察病情变化 患者已在当地卫生院行切开排毒，伤口肿胀、瘀黑，抽血检查凝血功能差，血小板低，由于病情危重，变化快，患者入院后安置于本科ICU病房。立即给予持续心电、血压、血氧饱和度监测，持续低流量吸氧2 L/min。为掌握休克病情，了解复苏效果，临床观察是护士护理的重点。密切观察患者病情，及时发现休克早期变化是休克抢救成功的关键。每15～30 min测量患者生命体征一次，注意观察血压和脉搏变化。休克早期，脉搏增快示心功能代偿，休克纠正过程中脉搏清楚有力，表明病情好转。血压下降是休克的重要表现，此外须与其他监测指标综合来衡量血容量和组织灌注情况。每4 h监测血气分析一次，动态监测中心静脉压变化和密切观察患者的呼吸功能，在快速补液和防止心功能方面做好平衡。密切监测血糖变化，应激性高血糖是患者危重状态下体内代谢紊乱重要标志，血糖应控制在6.1～8.3 mmol/L范围，可较好地改善预后，降低低血糖的发生率[3]。根据需要及时正确地采集患者各类标本，动态监测病情，报告医生并及时调整用药及治疗方案。血压袖带每2 h放松一下，以免阻碍血液回流。留置尿管，观察每小时尿量，若尿量＜30 ml/h提示肾血液灌流得到改善，尿量＞30 ml/h，提示血容量不足，为治疗提供可靠依据。准确记录24 h出入量，密切观察患肢的温度、颜色及外周静脉充盈度。因毒蛇咬伤致感染性休克，患者处于高代谢状态，可在短时间内导致蛋白能量营养不良，遵医嘱早期给予肠内营养，能全力1 000 ml/d鼻饲。

2.4 呼吸道的护理 神经毒素易致呼吸肌麻痹，从而并发呼吸衰竭，故维持呼吸和恢复呼吸功能是抢救蛇伤中毒的关键。在处理伤口的同时迅速“多管齐下”，即气管插管、人工机械通气、吸氧、吸痰、开放静脉通道及导尿等。毒蛇咬伤可致腺体分泌物增多，故予患者及时吸痰，清除呼吸道分泌物，当痰液黏稠不易咳出时，采取雾化、气管滴药的措施稀释痰液，并给予翻身叩背，便于痰液引流。吸痰时，注意严格无菌操作，动作轻柔，勿反复抽吸，以免损伤气道黏膜。每日更换气管切开部位的敷料，保持创面清洁干燥，无渗血。气管内套管每日清洗消毒3次。

2.5 患肢的护理 尽早予有效的局部排毒治疗，迅速破坏蛇毒而阻止毒素的吸收，是治疗毒蛇咬伤的重要环节。对患者伤口的坏死组织彻底清除，预防感染。入院第1天即插入胃管，给予胃管注入季德胜蛇药，蛇药片4次/d，每次10片。患肢切开引流后，护士要注意保持引流通畅。给予卧床休息，患肢下垂或平放制动，以保证含有毒素的淋巴液充分引流。为了预防伤肢切口感染，除全身使用抗生素外，我们采用了无菌敷料轻轻覆盖伤口，一旦浸透，立即更换。同时观察患肢皮肤变化，瘀斑及渗血情况。对患者毒蛇咬伤的创面每日用0.5%碘伏消毒2～3次。

2.6 基础护理 患者病情危重，生活完全不能自理，应认真落实基础护理，保证患者三短六洁（胡须、指趾甲、头发短，手、足、会阴、皮肤、肛门、口腔清洁）。患者休克时取休克卧位，在生命体征不稳定时，尽量少搬动病人，稳定后每2 h为患者翻身叩背一次，以防肺部感染，同时注意管道的护理，并使用气垫床以防褥疮发生。对患者高热时，采取物理降温，低体温时采取提高室内温度或加盖被服的措施。室内保持安静，空气定时通风，每天紫外线消毒2次，保持室温在20℃～22℃，以利病情好转。

2.7 心理护理 毒蛇咬伤多为急性伤，疾病进展迅速。患者病情危重，进行各种有创治疗，监护监测仪器的应用及报警声，以及医护人员紧张忙碌地抢救，与亲人的隔离，都会给患者造成巨大的压力,多表现为恐惧、焦虑、不配合治疗等各种心理反应。因此我们在紧急抢救、操作的同时，首先要评估患者的心理状态，在做各种操作时做好解释和简短的宣教。因气管切开，患者无法用语言表达，我们护士在床旁放置温馨提示卡片语来了解患者所需的，使患者保持良好的心理状态，增加战胜疾病的信心，配合治疗。为疾病的治疗和康复提供良好的有力条件，必要时适当给予镇静剂，以保证病人的休息，稳定情绪。

2.8 出院指导 现患者实验室检查显示肾功能、肝功能及凝血功能等正常，尿量正常，全身中毒症状完全消失自动要求出院，出院时应向患者及家属宣传毒蛇咬伤的相关知识，强化自我防范意识。当被毒蛇咬伤后，迅速在咬伤部位用口吸毒及清水冲洗，局部包扎，并就近送医院进一步治疗。

3 小 结

毒蛇咬伤是全身中毒性疾病，预后险恶，早期就诊、早期处理是抢救成功的关键。感染性休克并发多器官功能障碍患者病情危重，死亡率高。随着重症医学的不断发展，治疗的规范化，对我们护理质量也提出了更高的要求。护士必须具备良好的心理素质和敏捷快速的反应能力，必须全面细致的观察病情、综合分析病情变化、制定周密的护理计划，合理有效的护理措施是提高抢救成功率的保障。

[1]莫 霖.毒蛇咬伤致多器官脏器功能衰竭1例的护理体会[J].世界今日医学杂志,2002,3(9):836-837.

[2]Ziegler EJ,Fisher Jr CJ,Sprung CL,et al.Treatment of gram-negative bacteremia and septic shock with HA-1A human monoclonal antibody against endotoxin.A randomized,double-blind,placebo-controlled trial.The HA-1A Sepsis Study Group[J].Nengl J Med,1991,324(7):324-429.

[3]王春亭,王可富.现代重症抢救技术[M].北京:人民卫生出版社,2007:549-554,517.