早产儿视网膜病变的筛查与护理

刘业春

刘业春:女，本科，护师

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP) 属于一种增殖性的视网膜病变，该病主要表现为未血管化的视网膜缺血、新生血管产生，纤维增殖以及视网膜脱落等特征，可致患儿失明等各类严重并发症［1］，是目前全球儿童致盲的主要诱因，占全部致盲儿童的6%～18%［2］。随着近年来医疗与护理水平的不断提高，早产儿、低体重儿的抢救成功率也随之上升，因此，ROP 的发病率也出现升高的趋势。我院对2011年6月～2012年6月收治的275 例早产儿实施ROP 筛查，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组早产儿275 例，男150 例，女125 例。胎龄27～35 周，平均(32.4 ±4.1) 周。早产儿出生体质量在950～2200 g，平均(1556±572) g。其中单胎267 例，双胎8 例。1.2 筛查方法 通过眼科医师诊断后需实施眼底检查的患儿，采用复方托吡卡胺滴眼液进行散瞳后，使用盐酸奥布卡因对患儿眼表面实施麻醉，采用小儿开睑器进行开睑，以双目间接检眼镜与巩膜压迫器加压分别检查眼底及周围视网膜。耦合剂选用卡波姆(滴唯地息) ，应用广角数码儿童视网膜成像系统(Ret CamⅡ) 对眼底进行拍照。

1.3 ROP 的分区与分期 根据区域定位将ROP 分成3 个区。将视乳头中心作为起点，从视乳头至黄斑中心小凹之间的两倍距离作为半径画出圆形为Ⅰ区;以视乳头中央为中心，视乳头至鼻侧锯齿缘作为半径画出一个圆形的Ⅰ区之外的环形部分，鼻侧至锯齿缘处，颞侧位于赤道部附近为Ⅱ区; 在Ⅱ区之外的其余区域为Ⅲ区。根据疾病程度分成5 个期: 视网膜分界线为1 期;视网膜嵴为2 期;视网膜嵴上血管扩张、迂曲，且视网膜内纤维组织出现增生为3 期; 视网膜脱离为4期;出现完全的视网膜脱离为5 期。附加病变(Plus) 是指后极部视网膜血管发生扩张与迂曲，出现“Plus”时在病变分期数字旁侧标记“+”符号［3］。

2 结 果

共查出ROP 患儿29 例，占10.55%。患儿双眼的病情基本相当。29 例中有13 例(44.83%)为ROP 1 期，15 例(51.72%)为ROP 2 期，1 例(3.45%) 为ROP 3 期。本组患儿经检查显示，仅见2 例结膜下轻微出血病例，未见低体温、眼部感染及眼心反射患儿。

3 护 理

3.1 做好检查前准备

3.1.1 检查室的环境准备 对检查室进行严格的空气消毒，使用1:100 的巴氏消毒液对物体表面进行擦拭。保持房间温度在24～26 ℃范围内，湿度在55%～65%为宜。

3.1.2 器材及药品准备 在治疗盘内准备好小儿专用开睑器、巩膜压迫器、小纱布及棉球，采用高压灭菌后以备使用。检查室放置急救车，车内放置急救器材与药品、吸痰器装置及氧气，并使吸痰器与氧气处于备用状态。准备好生理盐水、复方托吡卡胺、卡波姆、盐酸奥布卡因以及左氧氟沙星等药品。

3.1.3 对家属开展心理护理 向家属说明检查的目的与必要性，介绍疾病的发生、发展过程以及疾病对视力产生的危害，加深家属对疾病的认识。同时告知家属，患儿在滴散瞳药物后及进行压迫泪囊并不会给患儿带来副作用; 使用婴幼儿专用开睑器是安全的;使用短暂的眼底镜光线照射眼睛对患儿不会产生损害;在检查过程中患儿可能哭闹，检查结束后存在短暂的眼睑红肿，或结膜下出血症状，不久即可自然消退，以消除家属的紧张与顾虑，取得其配合。

3.1.4 使用散瞳药护理 确保瞳孔充分散大是确诊的关键所在，全部患儿遵医嘱给予复方托吡卡胺滴眼液滴入双眼3～4 次，两次滴入需间隔10～15 min，直到瞳孔达到5～7 mm。在滴药时，应取仰卧位，固定患儿头部，将患儿的上、下睑撑开，将眼液滴入患儿结膜囊内，对溢出结膜囊的过剩眼液使用棉球进行擦拭，防止刺激其皮肤。采用棉球压迫泪囊2～3 min，防止药液经泪道流进鼻咽部而因黏膜吸收导致中毒。防止因患儿哭闹而影响药物作用效果。在散瞳时，严密观察散瞳的效果以及是否存在副作用。如果散瞳不理想，应确定原因，若发现药液已进入结膜囊内而其瞳孔并未散开，应考虑到是否是由于ROP Plus 病变导致瞳孔强直，应提示医师给予重视。

3.1.5 安排好喂奶时间 眼底检查通常需一定的时间散瞳。在给予散瞳药前需嘱家属给患儿喂奶。在检查前0.5 h 内禁止喂奶或水，避免在检查中由于溢乳或呕吐而导致窒息。

3.2 检查中的护理配合

3.2.1 固定患儿头部 经核对患儿信息无误后，将其置于检查床上，使其取仰卧位，用清洁柔软的被褥包裹其手脚有利于固定四肢，双手掌心放在其两侧耳前以固定头部，掌握好力度，切忌用强力，禁止压迫其前囟处。

3.2.2 协助医师检查 使用小儿专用开睑器将其眼睑撑开，对睑裂过小者，切勿强行置入，可先将上眼睑撑开，再轻轻地置下眼睑，防止发生睑裂撕裂。用双目间接检眼镜进行检查，避免因角膜干燥导致患儿不适感，按医嘱滴生理盐水进患儿眼内进行湿润，用棉球拭去溢出的多余液体。按照医师检查眼底的部位对其头位进行调整。检查颞侧周围视网膜时，将其头部偏向颞侧; 检查鼻侧周围视网膜时，将其头部偏向鼻侧。用双目间接检眼镜检查完后滴入卡波姆，用儿童视网膜成像系统对双眼底拍照。在检查时，严密观察患儿面色、呼吸及哭声改变，避免操作人员的手捂在患儿口鼻处。如果患儿发生溢奶或呕吐，应暂停检查，将其头偏向一侧，并将口鼻内呕吐物予以清除，待平稳后再行检查; 如果呼吸道出现痰鸣者，应吸痰后再行检查。

3.3 检查完毕后护理 检查结束后，使用生理盐水冲洗结膜囊，为防止发生感染可滴入左氧氟沙星眼液。嘱患儿家属注意观察患儿眼部是否出现眼红、流泪、分泌物等现象，若发生上述现象，应及时来院诊察。

3.4 随访与指导 按照首次检查结果确定随诊的频率。首次对患儿实施眼底检查后，对于无ROP 患儿可每14 d 检查1次，直到患儿的视网膜血管生长至锯齿缘为止。确诊为ROP患儿应每7 d 检查1 次;对Ⅰ区发生的所有病变，Ⅱ区的2 期+及3 期病变应严密观察病情，每7 d 进行2～3 次复查，直到病变彻底消失为止。对于Ⅰ与Ⅱ区的3 期病变，病变范围覆盖连续5 个钟点或不连续范围累加达8 个钟点且合并附加病变等阈值病变时应实施激光治疗。

4 讨 论

目前关于早产儿视网膜病变的发病机理尚未明确，但大部分学者认为致病的高危因素主要包括低胎龄、低出生体质量、高浓度吸氧以及机械通气等因素［4］。目前在全球范围内预防ROP 发生的主要原则仍是筛查，早期查出阈值期ROP，在时间窗内采用激光治疗或实施冷冻治疗，避免发生4 期、5期的晚期病变［5］。严格筛查是防治ROP 的首要环节，也是关键环节。筛查ROP 需多次检查，患儿家长知道与否、重视与否，对患儿能否得到及时筛查与治疗至关重要。目前，一些家长筛查意识薄弱，对视网膜病变相关知识不甚了解。因此，新生儿科及眼科医务人员应提高认识，给予重视，加强对早产儿家属的健康宣教，指导家属来眼科诊察，以防止出现不必要的纠纷［6］。双目间接检眼镜在诊断ROP 方面发挥了重要的作用，但该方法在观察眼底时存在一定的局限性，而且该方法在采集与输出眼底图像方面存在困难，不能记录眼底检查结果，只是通过画图描述的方式保存结果，其客观性较差。儿童视网膜成像系统检查范围广，最大镜头为130°，将镜头放置在角膜表面，即可观察到视网膜，可直接将图片记录下并保存，方便后续的分析及随访; 在对Ⅰ，Ⅱ区或大于3 期ROP 进行诊断时的特异性与敏感性均较高，但在对周边部位及2 期ROP 进行诊断时的准确性则相对不高［7］。因此，联合使用双目间接检眼镜和儿童视网膜成像系统更具有诊断意义。

［1］ 汪国芳，鲍赛君. 早产儿视网膜病变的高危因素与护理干预［J］.护士进修杂志，2009，22(15) :1388－1389.

［2］ 霍冬梅，董方田.早产儿视网膜病变研究近况［J］.中国医学科学学报，2004，12(1) :83－87.

［3］ 宋湘梅，郭金莲，张国明，等.810nm 波长激光治疗早产儿视网膜病变的疗效分析及护理［J］.护士进修杂志，2010，25(4) :322－323.

［4］ 黄丽娜，张国明，吴本清主编.早产儿视网膜病变［M］. 广州: 广东科技出版社，2007:55.

［5］ 辛会萍，王嵩川，张 萍.早产儿家长的“早产儿视网膜病变筛查”意识调查［J］.中国误诊学杂志，2008，8(17) :4284.

［6］ Autrata R，Holousova M，Rehurek J.Cryotherapy and photocoagulation in the treatment of retinopathy of prematurity［J］.Cesk Slov Oftalmol，2008，29(58) :30－35.

［7］ 赖小玲.早产儿视网膜病变的早期筛查随访及护理配合［J］.护士进修杂志，2010，23(5) :440－442.