新生儿复杂先天性心脏病术后腹膜透析的护理

杜 娜 陈秀春 郑小娟

随着先天性心脏病(简称先心病)诊疗水平的不断提高，新生儿先心病手术量逐渐增多。一些复杂重症先心病患儿术后，由于新生儿各器官系统发育尚不成熟，以及长时间体外循环的影响，易并发严重的低心排伴容量超负荷、急性肾功能衰竭，是术后新生儿死亡的主要原因。新生儿单位体重的腹膜面积相对较大，因此其腹膜透析的效果比儿童和成人好，及时有效的腹膜透析可以纠治以上的并发症，降低死亡率[1]。由于腹膜透析对血流动力学影响较小，因此对于心脏直视术后出现少尿、无尿及肾功能衰竭的新生儿，腹膜透析得以广泛应用[2]。2011年2月～2013年2月我科共收治新生儿复杂先心病术后行腹膜透析患儿26例，对其进行精心的护理，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

本组患儿26例，男21例，女5例。年龄4 h～23 d。体重2.2～3.5 kg。我科采用小儿急性腹膜透析管及2.5%腹膜透析液，使用加温器将透析液加热至37℃左右，恒温输入。输入量10 m l/kg，输入10min，保留30min，引出 20min，即每一周期为60min。根据患儿出入量平衡情况、组织水肿状态及血浆渗透压情况调整腹膜透析液的浓度、剂量、保留时间。如果水肿严重可在腹膜透析液中加入50%葡萄糖注射液使腹膜透析液浓度达到3%～3.25%，以提高脱水效果。开始透析时选择1 h为1个周期，随尿量的增加及生化指标的改善逐渐延长透析时间。当循环稳定，尿量≥1 m l/(kg·h)，血尿素氮、血肌酐恢复正常，血气电解质正常，即可停止腹膜透析。腹膜透析期间，每周期记录腹膜透析入量、出量，计算超滤量，每4～6 h进行血气分析，监测电解质及乳酸变化，观察腹膜透析液的颜色、性状，监测肝肾功能。

2 结果

本组患儿中有24例由于手术时间长，术中血压低，尿量不理想，在手术室留置腹膜透析管，另有2例由于术后持续少尿，水肿加重，血钾上升，虽然给予利尿等处理仍无好转，在监护室行腹膜透析管置管后采取腹膜透析纠正肾功能衰竭。2例发生皮肤切口潮红，经0.5%安多福消毒后好转;1例在透析过程中出现引流不畅，经生理盐水冲洗后再通;1例发生漏液，评估患儿病情后予以拔除;1例发生透析管堵塞，予拔除后重新留置于对侧，均无感染发生。经腹膜透析0.5～5 d后，尿量正常，血气电解质正常，停止腹膜透析。

3 护理

3.1 腹膜透析的观察及护理

3.1.1 严格执行无菌操作，保持透析管道密闭。引流袋位置必须低于腹腔，防止引流液倒流。每天定时更换引流袋，预防感染。在透析过程中，医护人员要熟悉各项操作，做好手卫生及消毒隔离，在分离和连接各种管道时切勿直接接触透析管管口，以防细菌从管口进入腹膜引起腹膜炎。每日观察引流液浑浊度，怀疑腹膜炎时，及时报告医师，透析液培养及常规送检后，遵医嘱应用抗生素。

3.1.2 密切观察透析管口有无漏液，切口处有无渗血、渗液，皮肤有无红肿，如果有透析液渗出、切口渗血要及时报告医师处理。透析管皮肤出口处应每周消毒2～3次，并覆盖无菌纱布，保持干燥，如有污染应彻底消毒，及时更换敷料。

3.1.3 新生儿皮肤细嫩，过度牵拉会造成缝合口红肿、破损，可能导致渗漏后透析管脱出，所以要妥善固定透析管，避免牵拉、打折、扭曲，保证引流通畅。

3.1.4 每天更换腹膜透析液，使用前必须检查透析液有效期，有无混浊及絮状物，包装有无破损，操作前按医嘱加入药物，使透析液加温至37℃左右，温度过高或过低均能引起不适感，甚至影响透析效果。新生儿体温调节功能差，严格控制腹膜透析液温度显得十分重要。

3.1.5 由于新生儿血容量小，每次更换透析液过程中患者可能发生心律失常和低血压，适当减慢进出液的速度可预防其发生。我科使用量筒式滴瓶和精密尿袋通过三通和透析管连接在一起，透析时调节三通方向控制液体出入，此方法可以准确控制入液量和出液量，减少误差。我科使用专用表格准确记录每次进出腹腔的时间、液量、颜色，更直观地观察腹膜透析超滤情况，如出超量太多造成血压下降，应及时告知医师，补充容量或延长腹透周期;如引出液体太少或无液体，应及时通知医师，查找原因，采取相应措施。透析过程中要严密观察生命体征的变化，监测血气电解质，防止电解质紊乱。在透析治疗的同时加强心功能支持，维持血流动力学稳定，尽量保持平均动脉压在60 mmHg以上[3]。

3.2 腹膜透析并发症的预防及护理

3.2.1 皮肤穿刺口潮红在本组比较常见。新生儿皮肤稚嫩，由于切口缝线长期刺激和透析过程中的牵拉，造成皮肤切口发红。采取预防感染的措施如下:(1)定期消毒皮肤切口，保持切口处皮肤干燥，防止大小便污染。当切口皮肤不洁或潮湿时，应及时更换敷料。(2)妥善固定导管，避免过多的牵拉导管。(3)新生儿免疫力低下，腹膜透析过程更加削弱腹膜的防御功能，要严格无菌操作，加强营养，尤其是纠正低蛋白血症，同时合理使用抗生素。

3.2.2 引流不畅或腹膜透析管堵塞也比较常见，主要是单向阻滞，即液体可以进入但流出不畅或无液体引出。发生原因主要是纤维蛋白凝块或大网膜堵塞。可采取以下护理措施:(1)保持管路通畅，避免扭曲、受压。(2)定时给患儿翻身，更换体位，按摩腹部，促使管腔漂移。(3)纤维蛋白凝块堵塞时，可用10 m l生理盐水快速推注，或用肝素盐水冲洗，如仍旧无效，则应停止透析，考虑拔除或更换透析管。

3.2.3 新生儿组织脆弱，腹壁薄，稍有轻微外力即易引起损伤，易发生腹膜透析液渗漏。腹膜透析过程中，对哭闹躁动的患儿要适当镇静，以防腹压增高发生漏液造成感染。

3.3 基础护理 加强基础护理，减少刺激，促进舒适。新生儿皮肤角质层薄，黏膜柔嫩、富于血管，易于擦伤而致细菌感染。所以接触患儿应做好手卫生，动作要轻柔，注意保暖，保持床单位清洁、平整、干燥。做好脐部护理，尿布不要盖到脐部，每天用0.5%安多福棉签轻拭脐带根部，预防感染。同时注意口腔、耳部、头枕部、会阴及臀部护理。集中护理操作时间，减少刺激。术后取舒适体位，定时翻身，增加患儿舒适度。

新生儿中枢神经系统发育尚未完善，体温调节功能差，易受外界环境的影响[4]。当环境温度改变程度超越机体调节能力时，则会造成新生儿体温过低或发热。体温过低引起御寒反应会增加肌体耗能并产生酸中毒，体温过高使代谢加剧引起氧耗增加而加重心脏负担。要使新生儿得到最好的护理，就要给他一个适中温度，此时患儿最为舒适，耗氧量低，同时可以减轻心脏负荷。

3.4 营养支持 新生儿能量储备低，手术创伤及长时间机械通气可导致机体抵抗力下降。腹膜透析患儿据统计每日从透析液中可丢失蛋白质 0.3～0.7 g/kg[5]，如不注意补充，有导致低蛋白血症的可能，降低自身抗感染能力，延迟恢复。因此，腹膜透析患儿要正确评估其营养状况，监测体重，根据每日营养需要，为患儿提供营养支持。主动脉缩窄、主动脉弓离断的患儿术前肠道供血不良，由于术后肠系膜血供突然恢复，在血压较高的情况下，肠系膜血管可发生痉挛性收缩，导致肠缺血，甚至发生缺血性坏死性小肠炎，除了积极控制血压外，新生儿、婴儿常规术后48～72 h禁食、静脉营养，肠内营养要在听到肠鸣音后进行，循序渐进，注意观察有无腹胀、肠鸣音减弱现象。如出现腹胀现象，可予暂时禁食、胃肠减压及开塞露塞肛等治疗。

4 小结

急性肾功能不全是婴幼儿先心病术后的常见并发症，且常常与低心排、低氧血症同时出现，是导致监护室滞留时间延长、病死率增高的重要因素[6]。腹膜透析操作简单，并发症少，先心病术后得以广泛应用。透析过程中要严格执行无菌操作和消毒隔离，密切观察病情，及时发现和处理并发症，加强基础护理，采取有效的保暖措施，为患儿提供营养支持，提高免疫力，预防感染。腹膜透析的成功与护理人员的精心护理密不可分，尤其是重症先心病术后新生儿的护理对护士素质提出了更高的要求。

[1]宁岩松，乔 彬，王同建，等.新生儿重症先天性心脏病术后腹膜透析[J].中华小儿外科杂志，2006，27(5):272－273.

[2]丁以群，朱卫中，曾 嵘，等.腹膜透析在新生儿心脏直视术后的应用[J].中华小儿外科杂志，2009，30(11):751－754.

[3]周智恩，邓硕曾，何伦德，等.腹膜透析治疗小儿心脏术后急性肾功能衰竭[J].中国胸心血管外科临床杂志，2008，15(5):388 －390.

[4]孙华梅，康 霞，郭 宁，等.新生儿心脏手术后腹膜透析的护理[J].中华护理杂志，2005，40(10):772 －773.

[5]王 薇.小儿腹膜透析并发症原因分析及对策[J].齐鲁护理杂志，2001，7(4):264 －265.

[6]肖雅琼，苏 伟，刘金平，等.婴幼儿先心病术后急性肾功能衰竭的腹膜透析治疗[J].中华小儿外科杂志，2012，33(8):586 －588.