新辅助同步放化疗联合手术治疗中低位局部进展期直肠癌

陈淅涓，刘英强，姬社青，王建华，刘海龙

(郑州大学附属肿瘤医院放疗科 河南郑州 450008)

我国直肠癌发病率呈逐年上升趋势，直肠癌好发于直肠下段，3/4为中低位，确诊时70%～80%已属局部进展期，长期以来外科手术切除是治疗直肠癌的首要手段。由于盆腔解剖限制，临床绝大部分病例属局部进展期病变，根治性切除率和保肛率低，单纯手术效果欠佳。目前认为对于局部进展期中低位直肠癌患者需要手术联合辅助放化疗的综合治疗，术前新辅助放化疗表现出明显的优势［1］。郑州大学附属肿瘤医院于2011年9月至2012年9月开展新辅助同步放化疗联合TME治疗中低位局部进展期直肠癌，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年9月至2012年9月，先行新辅助同步放化疗后再行全直肠系膜切除术的中低位直肠癌患者共40例。其中男性24例，女性16例，中位年龄48岁(34～70岁)。直肠肿瘤下缘距离肛缘3～8 cm，所有病例均经纤维结肠镜活检病理确诊，胸腹部CT及高分辨率盆腔MRI检查排除肝转移及肺转移，确定TNM分期为T3-4N0M0或T1-4N1-2M0，临床分期Ⅱ期18例，Ⅲ期22例。高分化腺癌8例，中分化腺癌20例，低分化腺癌9例，粘液腺癌3例。术前放化疗均经患者同意并签署放化疗同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 新辅助同步放化疗:采用三维适形放射治疗技术，应用6 MV X线直线加速器进行术前放疗。靶区勾画规范统一如下:CTV:包括直肠系膜区，骶前区，髂内血管区，T4肿瘤侵犯前方结构时需照射髂外淋巴结。剂量为50.4 Gy/28 f/38 d，每周5次。放疗同时，行同步奥沙利铂+卡培他滨两药联合化疗，具体用药:奥沙利铂60 mg/m2，放疗期间每周用药;卡培他滨825 mg/m2，放疗期间连续服用。放化疗结束后休息6～8周，复查肿瘤标志物、直肠指检、盆腔CT或者MRI等，重新评估后确定手术方案。

1.2.2 TME:新辅助同步放化疗后 6～8 周，40例患者均在全麻下行全直肠系膜切除术，其中9例行Miles术，31例行Dixon术。

1.3 随访 术后每6个月进行1次随访，通过直肠指检、纤维结肠镜、CT扫描、PET-CT以及大肠癌肿瘤标志物(CEA，CA19-9)等方法来判断肿瘤的复发及转移。所有病例均跟踪随访6～12个月，平均随访9个月。

1.4 疗效评价 新辅助同步放化疗后4周，按照WHO实体瘤疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST)［2］，分为完全缓解(complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、疾病稳定(stable disease，SD)和疾病进展(progressive disease，PD)。同时，毒副反应参照WHO分级标准，评价新辅助同步放化疗的不良反应。病理评价标准参照Dworak’s肿瘤消退分级(tumor regression grading，TRG)进行评定疗效:TRG0为肿瘤无消退，肿瘤细胞无变化;TRG1为肿瘤轻度消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，但不超过肿瘤组织的25%;TRG2为中度消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，纤维化比例占26%-50%;TRG3为肿瘤消退良好，纤维化细胞长出肿瘤外，比例在50%以上;TRG4为肿瘤完全消退，完全找不到肿瘤细胞，仅见纤维组织。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行数据处理，采用描述性统计学分析。

2 结果

2.1 同步新辅助放化疗后临床TNM分期的变化及术后病理情况 40例患者新辅助同步放化疗后，CR8例、PR 22例、SD10例，均经直肠指检、肠镜、盆腔CT/MRI及活组织检查等确认。有效率达75%(30/40)。有30例(75.0%)患者的临床TNM分期下降。手术标本病理判断TRG0 2例，TRG1 3例，TRG2 11例，TRG3 15例，TRG4 9例，肿瘤降期应为TRG4+TRG3+TRG2，共35例，占87.5%。本组病例中病理完全缓解(pathologic complete response，pCR)共计 7例(7/40，17.5%)

2.2 同步新辅助放化疗的不良反应 主要不良反应为恶心、呕吐、乏力、腹泻、骨髓抑制、轻度手足综合征和肛周皮肤反应等。其中，1～2级不良反应发生率为72.0%，3～4级不良反应发生率为28.0%。

2.3 根治性切除率和保肛率 本组40例患者中31例行Dixon术，9例行Miles术。40例患者的保肛率为77.5%(31/40)。

2.4 术后并发症 术后发生切口感染3例、吻合口瘘2例、泌尿系感染2例和肺部感染3例，术后并发症总的发生率为25.0%(10/40)。术后患者的住院时间均无明显延长，亦未见创面愈合延迟。40例患者无1例发生围手术期死亡。

3 讨论

我国结直肠癌的发病率约为3.1/10万～10.7/10万，直肠癌所占的比例可达70%，资料显示80%以上直肠癌是处于Ⅱ、Ⅲ期中低位直肠癌［3］。临床分期为Ⅱ、Ⅲ期(T1-4N0-2M0)的可手术切除中低位直肠癌，治疗首选根治性手术，但是单纯根治术后的局部复发率为15%～65%，全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)已被证实可减少直肠癌的局部复发率。然而，远处及局部复发的危险仍持续威胁着直肠癌患者的生命。术前放化疗是目前常用的提高根治性切除率和提高肿瘤局部控制率的治疗方法［3-5］。直肠癌的治疗主要依据临床分期，是多学科综合治疗。直肠癌新辅助同步放化疗较单纯手术可以提高局部控制率和长期生存率。化疗既因放射增敏作用而加强肿瘤局部控制，又可降低远处转移率而提高总生存率和无瘤生存率。德国CAO/ARO-094随机临床实验［6］，比较了新辅助同步放化疗和术后辅助同步放化疗，结果显示，新辅助同步放化疗与术后组相比生存率无明显差异，但保肛率提高1倍，局部复发率下降1倍，淋巴结阳性率较术后组下降70%，而且晚期并发症也明显下降。可见，新辅助同步放化疗较术后同步放化疗有优势，宜提倡新辅助同步放化疗。美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)临床治疗指南中，对术前分期为T3-4和(或)淋巴结转移的直肠癌患者，推荐的首选治疗方法为新辅助放化疗+手术治疗+术后辅助化疗。本研究旨在探讨新辅助同步放化疗联合TME治疗中低位局部进展直肠癌的疗效及安全性。本研究采用的新辅助同步放化疗方法中，采用奥沙利铂加卡培他滨两药联合化疗方案，同时行常规分割放疗(总剂量50.4 Gy/28 f/38 d)。新辅助同步放化疗后6～8周接受手术治疗。新辅助同步放化疗后，本组患者中CR 8例、PR 22例、SD 10例，临床降期率为75.0%。新辅助同步放化疗后，无论采取何种手术方式，仍须遵循TME原则。本组患者的肿瘤根治性切除率为100%(40/40)，保肛率为77.5%(31/40)。本研究结果显示，本组患者的术后相关并发症主要包括吻合口瘘2例、切口感染3例、肺感染3例和泌尿系感染2例，术后并发症的总发生率为25.0%(10/40)，无1例发生围手术期死亡。本组患者接受同步新辅助放化疗的主要不良反应包括恶心、呕吐、乏力、腹泻、骨髓抑制、轻度手足综合征和肛周皮肤反应等，其中1～2级不良反应发生率为72.0%，3～4级不良反应发生率为28.0%。由此可见，新辅助同步放化疗在提高手术保肛率的同时，并未提高手术并发症发生率。总之，同步新辅助放化疗可使中低位局部进展期直肠癌患者获益，提高了肿瘤切除率和保肛率，且并未明显增加不良反应和手术并发症发生率。

［1］Rashid A，Ahmed S，Ali M，et al.Role of neo-adjuvant chemoradiation in locally advanced rectal cancers［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2010，20(3):175-180.

［2］周际昌.实用肿瘤内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:46.

［3］周总光，王自强.欧美与日本中低位直肠癌诊治指南解读［J］.中国实用外科杂志，2009，4(4):291-292.

［4］Bosset J F，Collette L，Calais G，et al.Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer［J］.N Engl J Med，2006，355(11):1114-1123.

［5］蔡钢，章真.直肠癌的辅助放化疗的临床研究［J］.中国癌症杂志，2006，16(5):400-401.

［6］Sauer R，Becker H，Hohenberger W，et al.Preoperative versus Postoperative Chemoradiotherapy for Rectal Cancer［J］.N Engl J Med，2004，351:1731-1740.