单通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗鹿角状肾结石28例

甘露，张忠云，黄桂晓，赵磊，段启林，曾静，李伟东

（深圳市第五人民医院泌尿外科，广东深圳518000）

单通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗鹿角状肾结石28例

甘露，张忠云，黄桂晓，赵磊，段启林，曾静，李伟东

（深圳市第五人民医院泌尿外科，广东深圳518000）

目的探讨单通道经皮肾镜气压弹道碎石联合输尿管软镜钬激光碎石治疗鹿角状肾结石的有效性。方法回顾分析2009年6月至2012年10月收治的28例鹿角状肾结石患者的临床资料，上述患者均接受单通道经皮肾镜气压弹道或钬激光碎石联合输尿管软镜钬激光碎石治疗，一期先行单通道经皮肾镜气压弹道或钬激光碎石术，二期截石斜仰卧位下联合逆行输尿管软镜碎石取石术进行治疗。结果一期手术平均手术时间为135 min，二期手术平均手术时间为90 min，结石总清除率为89.28%（25/28）。3例患者残留结石，大小分别0.6～1.2 cm，其中2例术后4周接受体外冲击波碎石治疗。术后随访，3例残留结石患者2～6个月结石全部排出。结论单通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗鹿角状肾结石有创伤小、并发症少、结石清除率高等优点，方法安全、有效，可作为鹿角状肾结石的治疗方法。

肾结石；经皮肾镜；输尿管软镜

经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗鹿角状肾结石的首选方法，但仍存在出血风险大、残石等问题，如何降低减少肾实质、血管损伤和降低残石率是PCNL手术的关键。2009年6月至2012年10月，我们采用一期单通道经皮肾镜钬激光或气压弹道碎石结合二期输尿管软镜钬激光碎石治疗鹿角状肾结石28例，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组28例，男性17例，女性11例，年龄26～68岁，平均42岁。左侧9例，右侧19例，患者术前行超声、KUB、IVP、CT检查（肌酐大于200µmol/L者不行IVP检查）。28例均为鹿角状肾结石，结石大小(2.3 cm×3.1 cm)～(3.0 cm×4.8 cm)，平均2.6 cm×3.8 cm。血肌酐正常者23例，不同程度升高者5例(211～405µmol/L)。合并高血压病5例，泌尿系感染13例。

1.2 治疗方法高血压患者血压待控制平稳2～3 d、泌尿系感染患者术前根据尿细菌培养结果给予敏感抗生素治疗3 d，余患者术前30 min给予广谱抗生素预防感染。在腰硬联合麻醉下，取截石位，行膀胱镜或输尿管镜下患侧输尿管逆行插管(选用F7输尿管导管)，后改俯卧位，上腹部下垫枕，使肾区稍高。经输尿管导管逆行注水充盈肾集合系统行人工肾积水，在B超引导下，以18G肾穿刺针穿刺目标肾盏(一般选后组中盏)。穿刺成功后，将斑马导丝经穿刺针置入肾集合系统，退出针鞘，用筋膜扩张器沿斑马导丝自F12渐进扩张通道至F20，并留置相应的工作鞘，建立经皮肾通道。经工作通道置入李逊镜至肾集合系统，探查发现结石后采用气压弹道或钬激光将其击碎，利用取石钳及灌注泵脉冲水流将结石钳出或冲出，尽量取出李逊镜所能探及部位的结石，术毕予留置F6输尿管内支架管及F20肾造瘘管，于术后第2～3天复查腹部平片或CT评估疗效及了解残石情况。残留较多或较大结石患者，术后1周行二期输尿管软镜钬激光碎石取石术。患者取截石斜仰卧位，先拔除输尿管内支架管，后在输尿管硬镜引导下将斑马导丝置入患侧输尿管内，再沿导丝置入输尿管软镜鞘（F12），Wolf输尿管软镜经工作鞘进入肾集合系统内，探查肾盂及各肾盏，寻及结石后，体积较小者先置入钬激光光纤（200 μm），在能量10～15 J将结石击碎，较大碎石可应用套石篮将其套取至肾盂内，经原经皮肾取石通道将其击碎并取出。术毕常规留置F6输尿管内支架管及F20肾造瘘管，术后第2～3天复查KUB或CT。

2 结果

本组28例一期PCNL术平均手术时间为135 min（96～150 min），一期手术后复查KUB均有结石残留，其中上盏8例，中盏10例，下盏10例，结石残留2～5块，长径5～12 mm。故均行二期输尿管软镜钬激光碎石术，平均手术时间为90 min（65～132 min），结石总清除率为89.28%（25/28）。经二期治疗后，3例患者结石残留（均位于下盏），长径分别0.6～1.2 cm，其中2例术后4周接受体外冲击波碎石（ESWL）治疗。术后随访，3例残留结石患者2～6个月结石均排出。本组患者出血明显需要输血治疗者为2例（PCNL术后），无液气胸及周围脏器损伤等严重并发症。

3 讨论

PCNL可作为治疗大多数鹿角状肾结石的首选方案[1]。但由于鹿角状肾结石的结构、位置复杂，单个通道在处理鹿角状结石分支时较为困难，难以将结石取尽，如强行过度摆动输尿管镜进入各个肾盏寻找结石，易导致肾皮质及肾盂肾盏撕裂造成严重出血，故临床上可采用多通道取石以提高结石清除率[2-3]，但随着穿刺通道的增加，肾实质损伤、周围脏器损伤和严重出血的风险亦相应提高[4]，故寻找一种既损伤小又能有效提高清石率的方法成为泌尿外科医生的探索方向。

输尿管软镜末端弯曲度较大，无需压迫、牵拉肾皮质及肾盏颈就能到达肾盂及各肾盏内，故处理鹿角状结石的肾盏残石效果较好。一般认为，直径小于2 cm的肾结石的首选治疗方法可考虑输尿管软镜[5]，一般PCNL术后残石均小于2 cm，故软镜处理残石在大小方面较合适。本研究中，我们采用单通道PCNL联合逆行输尿管软镜治疗鹿角状肾结石，结石总清除率达到89.28%，我们认为本方法具有以下优势：①对于鹿角状肾结石，PCNL可在一期取石过程中取出大部分肾结石，而不强求将结石取尽，而二期软镜只处理残石，故一期及二期手术取石速度均较快；②一期术中留置输尿管内的双J管可使输尿管被动扩张，有利于二期软镜工作鞘的置入，且间隔1周后经皮肾工作通道无明显出血，可保证软镜的视野清晰。③二期取石时，软镜找到结石后，如结石不大可，软镜原位碎石，如结石较大，可用套石篮将结石套回肾盂内，再经原皮肾通道碎石取石，极大地提高了碎石、取石速度；④二期输尿管软镜术中因皮肾通道的存在可明显降低肾盂压力，其压力较一期PCNL术中明显降低，减少术中因肾盂内压增高导致并发感染扩散等风险。⑤PCNL手术一般采用后组中盏作为皮肾通道，那么前组中盏作为死角无法到达，上盏及下盏有时也不易到达，而软镜均可到达以上各盏，互补较好。

相对于传统PCNL术后采用ESWL治疗残石，PCNL术后采用输尿管软镜有以下优点：①可同时处理可能进入输尿管的残石及各肾盏残石；②效果较ESWL确切；③对于既往有多次ESWL治疗或慢性肾功能不全患者，输尿管软镜本身并不损伤肾实质。但ESWL对于较小的结石仍有其作用，故二期软镜术后残石我们仍采用ESWL治疗并取得较好效果。而赵春明等[6]报道在PCNL术中联合运用输尿管软镜一期或二期治疗鹿角状结石能有效降低残石率，取得满意效果。但笔者认为在PCNL术中一期联合运用输尿管软镜时稍有出血软镜视野就不清，并且可能延长手术时间，增加麻醉风险，因此更倾向于二期使用软镜。

综上所述，我们认为采用一期单通道经皮肾镜取石术联合二期输尿管软镜治疗鹿角状肾结石有创伤小、并发症少、结石清除率高等优点，方法安全、有效，值得临床推广。

[1]叶章群.鹿角状结石诊断治疗指南[M]//那彦群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册.北京:人民卫生出版社,2009: 135-141.

[2]李逊.微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL）[J].中国现代手术学杂志,2003,7(5):338-344.

[3]曾国华,钟文,李逊,等.一期多通道微创经皮肾穿刺取石术治疗鹿角状结石[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(4):250-252.

[4]Kukreja R,Desai M,Patel S,et al.Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy:prospective study[J].J Endourol,2004,18(8):715-722.

[5]Hussain M,Archer P,Penev B,et al.Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy[J].J Endourol,2010,25(1):45.

[6]赵春明,米其武,王卫峰,等.单通道经皮肾镜取石术结合输尿管软镜治疗鹿角状肾结石[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(2): 111-112.

R699

B

1003—6350（2013）18—2720—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1132

2013-02-28)

李伟东。E-mail:lhyy-urology@163.com