昏迷患者54例侧俯卧位呼吸道护理体会

陕西省第二人民医院（西安710005） 文雪娥

临床对昏迷患者常采用气管切开法解除呼吸道梗阻，但气管切开后，患者易并发下呼吸道感染。我科采用侧俯卧位法对昏迷患者（喉头水肿患者除外）进行呼吸道护理，在接触昏迷患者的呼吸道梗阻、预防下呼吸道感染方面均取得了较好的效果。

资料与方法

1 一般资料 收集2000年4月～2005年11月昏迷患者90例，其中男42例，女48例，年龄16～81岁。所有患者均无喉头水肿。颅脑损伤39例，脑出血51例。施行气管切开者36例，侧俯卧位者54例。

2 方 法

2.1 气管切开法护理：①保持病室内清洁，空气新鲜。使病室温度保持在16℃～20℃，空调机定期清理，500mg／L有效氯溶液每日拖地两次，清洁水拖地两次，使病室相对湿度保持在60%～70%，每晚紫外线空气消毒一次。②保持呼吸道通畅。及时清除呼吸道分泌物，为患者翻身、叩背每1次∕2h。湿化气道防止痰痂堵塞，用生理盐水60ml、a－糜蛋白酶4000u、庆大霉素8万u、地塞米松5mg配制成的稀化液雾化吸入，4～6次∕d，20min∕次；稀释液应现配现用。配制的稀化液每隔半小时至1h向气管套管内滴入5ml，滴入时应缓慢，严防向气管内直接推注，牢固固定针栓，防止针头脱落。吸痰时应严格执行无菌操作，先吸净口腔、鼻腔内的分泌物，更换吸痰管后，再吸气管深部痰液，每次吸痰时间不超过15s，并左右旋转吸痰管同时上提，禁止吸痰管上下反复抽吸，减少气道粘膜损伤。③气管套管及切口的护理。气管内套管消毒3次∕d，护士按无菌操作取出内套管，清除套管壁上的分泌物，冲洗干净后放入沸水中煮30min，自然冷却干燥后插入外套管。切口处每日消毒，更换敷料一次，敷料纱布无毛边，防止吸入呼吸道。④拔管的护理。当病员意识逐渐恢复，能自行咳嗽，分泌物较少，无肺部感染时试行堵管，堵管期间严密观察患者的呼吸、血氧饱和度，无异常24h后可拔管。拔管后应注意保持切口处敷料干燥清洁，定期换药，促进愈合。

2.2 侧俯卧位法护理：①保持病室清洁、空气新鲜。开窗通风3次∕d，1次∕h，用500mg／L有效氯溶液拖地2次∕d，使病室温度保持在18℃～22℃，相对温度保持在50%～60%。②保持呼吸道通畅。及时清除口、鼻腔分泌物，每2小时翻身、叩背一次。每次翻身时为患者取侧俯卧位后，给予叩背，叩背时一手扶住患者上侧肩部，防止叩背时患者爬向床面，使胸腹部受到压迫，影响呼吸。另一手做杓状，用腕部的力量带动手部，由下至上、由边沿至中央叩击患者肺部，脊柱部不叩击。使气管、支气管内分泌物及痰栓松动，易于咳出或吸出，每次叩击20～30次。侧俯卧位时，叩背对促进患者排痰非常重要。湿化气道防止痰液粘稠，易于清除。每日用配制成的稀化液雾化吸入3次，20min∕次，稀化液的配制方法同气管切开术雾化用稀化液。患者侧俯卧位时，呼吸道内被稀释的分泌物或痰液，经叩背松动并在体位的影响下，分泌物或痰液易于咳或流至咽喉处或口腔低侧颊部，及时用大头棉签清理出来。当分泌物多，痰液粘稠或在咽喉部以下，不易清理时，可用吸痰器吸出，吸痰操作同气管切开术患者，严格无菌操作，每次更换吸痰管，但经口腔吸痰时，为防止患者牙齿咬断吸痰管，可于上下牙齿之间放入牙垫。我科应用上述方法，保持昏迷患者呼吸道通畅取得了较好的效果。

2.3 效果评价：以解除呼吸道梗阻情况、下呼吸道感染情况、护士更愿意接受的护理方法进行比较。

2.4 统计学方法：采用χ2检验。

结 果

1 两组方法对解除昏迷患者呼吸道梗阻的效果比较 采用气管切开法35例解除梗阻，1例未解除；侧俯卧位法52例解除梗阻，2例未解除。两组方法差别无显著性意义（P＞0.05）。

2 两组方法对预防下呼吸道感染的效果比较 气管切开法中25例未发生感染，11例感染；侧俯卧位法中48例未发生感染，6例发生感染。两组方法差别有显著性意义（P＞0.05）。

讨 论

1 昏迷患者由于自主调节、呼吸动度、肋间肌收缩等功能明显减弱，易发生呼吸功能不全，使患者血氧饱和度降低；吞咽、咳嗽反射、排痰功能也明显减弱，舌后坠等原因易使患者发生呼吸道梗阻。气管切开能迅速、有效解除患者的呼吸道梗阻，使胸内压、颅内压随之下降，减少呼吸道死腔，增加有效气体交换量，改善脑缺氧状况，降低脑水肿［1］。但气管切开法属于侵入性、有创性操作，增加了患者的感染机会；且患者家属对此项治疗存在恐惧、焦虑心理，不易接受，临床医生需向家属耐心解释气管切开的目的、方法、护理方法、愈后等，延误了对患者的抢救时机。通过效果比较，气管切开法和采用侧俯卧位法均能有效解除患者的呼吸道梗阻，无显著性差异。

2 由于昏迷患者长期卧床，营养摄入不足，机体免疫力低下易发生坠积性肺炎。为了预防肺部感染，我们对于昏迷患者采取经常翻身、叩背、及时清除呼吸道分泌物，应用抗菌药物。气管切开法属于侵入性操作，易将致病菌直接带入呼吸道。因此下呼吸道感染的机会明显增加，甚至会加重肺部感染［2］。气管切开后，吸入空气失去了呼吸道的加温、加湿、过滤这些屏障作用，使下呼吸道粘膜干燥、充血、分泌物粘稠，细菌易繁殖，更易引起肺部感染。气管切开患者呼吸道蒸发水量增加，有报道说明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。气管切开患者呼吸道分泌物、痰液只能通过吸痰吸出，吸痰属于侵入性操作，易带入致病菌，吸痰又会对呼吸道粘膜造成损伤，成为致病菌侵入的开放性窗口，使肺部感染机率增加。而患者取侧俯卧位，未破坏呼吸道的屏障作用；呼吸道水分蒸发量比气管切开患者少，气道湿化程度高；呼吸道分泌物和痰液容易及时清理，从而减少了在呼吸道内的滞留，吸痰次数少，对呼吸道粘膜损伤轻，带入致病菌少且不易侵入并繁殖，这些因素大大降低了患者的肺部感染率。通过比较侧俯卧位法在预防呼吸道感染方面明显优于气管切开法（P＜0.05）。

3 气管切开法患者外源性感染的途径增加，为了预防感染，抗菌素级别高，价格贵，使用时间长，湿化气道用药量大，补充体液液体量大；吸痰次数多、耗材多等均增加了医疗成本，加重了患者家属的经济负担。

［1］ 王月兰，张 慧 .昏迷患者气管切开术后呼吸道的护理［J］.中华现代护理学杂志，2005，2（7）：38.

［2］ 谢春雷，李春霞，诸蕊玉，等 .气管切开病人吸痰法的探讨［J］.护士进修杂志，2004，19（5）：404－405.