16层螺旋CT对冠状动脉疾病的诊断价值分析

宁夏回族自治区固原市人民医院放射科（固原756000） 张定义 朱 晶 李晓惠

近年来，冠状动脉疾病其发病率不断上升，且发病率日趋年轻化［1］。它不仅可引起心肌缺血，心功能不全，甚至猝死；所以早期发现至为重要。选择性冠状动脉造影（Selective coronary arteriography，SCA）一直被认为是诊断冠状动脉疾病的“金标准”，但由于其具有创伤性、高危险性，患者难于接受。多层螺旋CT（Multislice Computed Tomography，MSCT）以其更快的扫描速度和更薄的扫描层厚及其独特的后处理技术，而能获得更加清晰的图像，清晰显示冠状动脉血管的起止、行程及腔内情况等。同时对显示冠状动脉狭窄、钙化、粥样硬化斑块及支架术后评价亦具有较高的价值［2］。现对本院16层螺旋CT检查的59例患者图像进行分析，探讨其对冠状动脉疾病诊断中的临床价值。

资料与方法

1 一般资料 选择本院2009年6月至2012年2月共行16层螺旋CT冠脉造影256例，对其中的59例冠状动脉疾病进行回顾性分析，患者年龄20～76岁，平均51.6岁；其中男38例，女21例。均系胸闷、气促、心悸及房室传导阻滞等原因。患者心率控制在小于70次／min下进行扫描。对异位心律、服用倍他乐克后心率仍大于70次／min、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、一次屏气小于20s、支气管哮喘、肾功能不全及碘剂过敏者等患者不建议使用此项检查。

2 MSCT心脏检查 使用PHILIPS Brilliance 16层螺旋CT机，采用回顾性心电门控心脏扫描模式，扫描前半小时给予硝酸甘油舌下含服，同时训练呼吸，保证正确的吸气屏气方法。扫描参数：准直器160mm×0.75mm，依据体厚选择管电压及管电流，螺距0.2，扫描层厚1mm，扫描速度每圈400ms，扫描范围为气管分叉下10～15mm至膈下方20～30mm处进行扫描。扫描期间患者屏气，扫描时间为20s。采用造影剂智能追踪技术触发扫描，感兴趣区触发点置于主动脉根部，阈值为180HU时启动扫描。应用双筒高压注射器经肘静脉注入非离子造影剂（优维显370）60～75ml和40ml生理盐水，注入流率5ml／s。扫描前先以5ml／s速度注入20ml生理盐水试针，确信连接良好。扫描过程中同步记录心电图。常规重建R-R间期75%时相进行观察。若图像质量不佳。可再重建40%、45%和80%时相。

3 图像重组及后处理 将获得的原始数据常规在心动周期的R波后75% 的R-R时相进行重建，若显示不佳则选择最佳的相位进行重建（40%、45%、80%）；重建层厚0.6mm，重建间隔0.3mm。把所得数据传至Extended BrillianceTMWorkspace：V4.5.2.4031工作站，行多平面重建（Multi-planar reconstruction，MPR）、二维曲面重建（Curved-planar reconstruction，CPR）、容积再现技术（Volume render，VR）和最大密度投影法（Maximum intensity projection，MIP）等图像后处理。VR图像直观形象的显示了冠脉与心脏、大血管的关系。MPR及CPR技术观察管壁及管腔情况，对于斑块形成者测定其直径狭窄率或面积狭窄率。

4 图像评价分析 在CT图像上血管显示清晰，无管壁模糊及中断现象者为能满足诊断要求的血管。59例患者血管在CT图像上均清晰显示。由2位有经验的放射科医生对所获得的图像进行分析并作出综合诊断。分析目标包括左冠状动脉主干（CM），左前降支（LAD），左回旋支（LCX），对角支（D），钝缘支（OM），右冠状动脉（RCA），后降支（PDA）和左室后支（PLVB）等。

结 果

59例患者检查过程顺利，血管在CT图像上显示清晰。冠脉开口起源异常1例是右侧冠脉高位开口，与主动脉壁夹角为锐角。冠脉心肌桥29例38处，大部分为前降支，共22处；其余为对角支、中间支、钝缘支、左室前支及回旋支。冠状动脉狭窄12例，其中轻度狭窄8例，中度狭窄3例，重度狭窄1例。冠状动脉支架置入8例患者显示共置入支架13个，其中前降支5个，回旋支3个，对角支2个，右冠状动脉3个，最多的1例患者置入支架3个，支架置入良好，部分支架远端管腔轻度狭窄。冠状动脉主干斑块49例，其中软斑块18例，硬斑块31例。左优势型分布1例。28例行SCA检查结果有27例与CT检查结论一致，1例右侧冠状动脉高位开口被SCA误诊为先天右侧冠状动脉缺如。

讨 论

冠状动脉疾病临床表现多无特异性，常因胸闷、气促、心悸及房室传导阻滞等原因来就诊。SCA一直被认为是诊断冠状动脉疾病的金标准，但该方法具有一定的创伤性且费用较高、并发症多，同时只能提供造影血管的二维图像，不能显示与周围结构解剖关系；另外对于异常起源的冠脉，如果插管位置不准确，常误诊为该支血管闭塞或缺如。本组就有1例右侧冠脉高位开口并近端走行于主动脉壁内而SCA误为右侧冠脉缺如。16层螺旋CT由于具有较高的空间和时间分辨率，结合心电门控技术能在很大程度上弥补SCA冠状动脉检查的不足，不仅安全、无创，具有可重复性，而且还可多角度观察心房、心室、心肌及其周围血管。同时准确定量冠状动脉狭窄程度、病变范围以及判断斑块性质。文献报导［3，4］16层螺旋CT诊断冠状动脉疾病的敏感性为93.0%～94.5%，特异性为93.2%～98.0%。国内外得到广泛认可。尤其是在基层医院16层螺旋CT可成为冠状动脉疾病筛查的主要手段。

冠状动脉变异和畸形绝大部分不会引起相应的临床症状，但有少部分会引起心肌缺血，从而产生心绞痛和诱发心肌梗死。变异主要包括冠状动脉起源于肺动脉和冠状动脉开口移位，而对于前者变异，在进行SCA前进行MSCT冠状动脉造影可以减少不必要的风险。所有图像通过不同的CT重建方法可以清晰直观地显示异常血管的起始和行程。正常主动脉根部是3个扩张的冠状窦，左、右冠脉分别起自左、右冠窦的窦管嵴下方。若冠脉起自对侧窦、后窦、窦底部（低位开口）、窦管嵴上方1.0cm以上（高位开口）或肺动脉，均为起源异常。常伴近段走行异常，行于主、肺动脉间者，易受压导致心肌缺血甚至猝死。异常起源的开口常较小，且与起始部呈锐角或切线位，也易引起心肌缺血，并且此类畸形SCA检查易漏误诊。心肌桥亦是一种较为常见的先天性解剖变异。把冠状动脉及其分支通常走行于心外膜表面的脂肪组织中或心外膜深面，但有时动脉的某一段会穿行于心肌内，称为心肌桥。心肌收缩时，常导致心肌缺血引起相应临床症状。多发生于前降支，其余为对角支、中间支、钝缘支、左室前支及回旋支。右侧冠脉较少见［5］。由于 MSCT具有能显示冠状动脉与心肌的解剖关系的优势，所以诊断会更加容易。

分析冠状动脉狭窄时，以狭窄部位两侧相对正常管腔直径的平均值为参照值，对狭窄程度进行定性评价。小于50%为轻度狭窄，中度为50%～75%，重度狭窄大于75%［6］。通常冠状动脉狭窄程度大于等于50%的患者在进行运动时可诱发心肌缺血，故一般将大于等于50%的冠状动脉狭窄称为有临床意义的病变。所以MSCT也以冠状动脉狭窄程度大于等于50%为评价标准。史河水等［7］应用16层螺旋CT对冠状动脉狭窄的评价结果诊断敏感度为93%，特异性为87%。王照谦等［8］应用16层螺旋CT对55例患者行冠状动脉成像研究显示狭窄大于等于50%的敏感度和特异度分别为87.5%和97.2%，大于等于75%的敏感度和特异度分别为91.6%和98.7%。Nieman等［9］应用16层螺旋CT对59例患者行冠状动脉成像研究显示中度或中度以上狭窄的敏感度和特异度分别为95%和86%。研究表明，在16层螺旋CT图像能够满足冠状动脉管腔评价的情况下，显示有临床意义的冠状动脉狭窄（≥50%）的准确性很高，这有助于避免冠状动脉正常或不需介入治疗的患者做有创的造影检查，基本能够满足冠状动脉狭窄介入治疗的筛选需要。本组病例冠状动脉狭窄的诊断敏感度和特异性亦达到80%以上。所以说16层螺旋CT对冠状动脉狭窄的显示具有较高的准确性。冠状动脉狭窄后，临床治疗通常用支架植入术或冠状动脉搭桥术。而冠状动脉支架植入术后，胸部易发生不适，此时需要我们了解胸部不适的原因。宋丽萍等［10］报道，支架植入术后1周内发生胸部不适有36.6%，6个月有22.6%。这其中有支架再狭窄，也有非再狭窄所致。因此支架植入术后鉴别胸部不适的原因对于及时准确地进行相关治疗至关重要。MSCT不仅能鉴别胸部不适的原因，而且可以准确发现支架的位置、评价支架近段和远段血管的血流。从而间接了解支架的通畅情况，同时由于其具有无创性等特点，临床常用于冠状动脉狭窄支架植入术后的监测和随访。这也是MSCT进行冠状动脉造影的临床应用价值正在逐渐提升的原因之一。冠状动脉搭桥术后移植血管的通畅情况，是患者及手术医师急切关注的。以前只能通过临床症状或SCA进行评价移植后的血管通畅度，但对于无症状的搭桥术后患者进行血管通畅度评价，SCA为有创性检查，患者不宜接受，也存在一定风险。而MSCT可清楚显示冠状动脉旁路血管形态和走向、有无闭塞和再狭窄及程度和范围，并且能够很好地显示各种不同的移植血管。

在冠状动脉疾病中，冠状动脉粥样硬化斑块最为常见。16层螺旋CT由于具有较高的空间分辨率，可以显示冠状动脉主干及其主要分支血管近段的粥样硬化斑块，并且根据斑块的密度可大致判断斑块的类型，能可靠地鉴别富含脂质的斑块与富含纤维的斑块，有可能检出有破裂倾向的软斑块，对斑块稳定性的评价有一定帮助［11］。从而可以间接地对冠状动脉疾病的危险性做出评价。常以CT值80HU为中间值，大于者为硬斑块；小于者为软斑块。硬斑块性质比较稳定，相对软斑块不易破裂，但由于钙化斑块占据血管腔，致使血管狭窄而产生相应症状。胡秀华等［12］认为大部分硬斑块表现为轻度狭窄，其狭窄程度与斑块特点关系较密切。软斑块（通常指脂质、纤维斑块）的纤维帽变薄而易于破裂，形成血栓阻塞血管腔从而引起急性冠状动脉综合征。所以MSCT对冠状动脉壁的不同类型的斑块进行CT值定性对临床下一步的诊治至关重要。MSCT目前对硬斑块具有较高的敏感性及特异性，而对软斑块的检出率与斑块的大小、层厚及对比剂的浓度相关。它的敏感性及特异性不如硬斑块。

总之，自16层螺旋CT应用于临床以来。其对冠状动脉疾病的诊断的准确性一直是研究的热门课题。研究证明对有临床意义的冠状动脉疾病，基本上能满足初步诊断的需要，可作为冠状动脉疾病的筛查手段、术前评价和术后复查的首选方法之一。

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